Disturbo Borderline di Personalità (Cluster B)

Il Disturbo Borderline di Personalità che cosa è?

Il Disturbo Borderline di Personalità

Il Disturbo Borderline di Personalità

Le persone con disturbo borderline di personalità tendono a sperimentare emozioni e stati d’animo intensi che possono cambiare abbastanza rapidamente. In genere presentano difficoltà a calmarsi quando sono preda delle loro emozioni. Di conseguenza, ci possono essere frequenti scoppi d’ira e comportamenti impulsivi come l’abuso di sostanze, rapporti sessuali a rischio, autolesionismo, shopping compulsivo, binge eating e tentati suicidi. Questi comportamenti hanno la funzione di ridurre l’attivazione emotiva nel breve termine, ma possono condurre a gravi conseguenze nel lungo periodo.

La parola chiave per questo disturbo è “impulsività e instabilità”.

Tra i disturbi di personalità, il disturbo borderline è quello che giunge più comunemente all’osservazione clinica. Colpisce l’1,1%-2,5% della popolazione generale adulta, interessando principalmente il sesso femminile (70%) con enormi costi sociali, comparabili alla schizofrenia. L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta.

Vi è un alto rischio suicidario, superiore di 50 volte rispetto alla popolazione generale. I pazienti con disturbo borderline di personalità sono considerati  un peso da parenti, amici e colleghi e vi è un alto rischio di trasmettere lo stesso disturbo nella prole.

Molti individui con disturbo borderline di personalità sono persone intelligenti e dotate, ma il disturbo impedisce loro di realizzarsi e molti hanno problemi a finire la scuola, non lavorano per niente, o hanno lavori al di sotto delle loro capacità.

Sono frequenti, inoltre, crisi relazionali, inclusi intensi alti e bassi con amici e colleghi. La maggior parte dei pazienti si fa del male (60-70%) e spesso abusa di sostanze, come forma di auto medicamento. Molti cercano aiuto a causa di depressione, disturbo del comportamento alimentare, dipendenza da sostanze o per i sintomi di un disturbo da stress post traumatico.

I maggiori disturbi in comorbidità con il disturbo borderline di personalità sono il disturbo bipolare, una depressione grave, disturbi psicotici, abuso di sostanze che necessita di disintossicazione, disturbo di deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e anoressia nervosa. 

Caratteristiche psicologiche del Disturbo Borderline di Personalità

È utile analizzare le caratteristiche psicologiche degli individui con disturbo borderline di personalità in termini di visione di se stessi e degli altri, credenze intermedie e profonde e strategie di coping (affrontamento)

  • Visione di se stessi: si considerano difettati, vulnerabili all’abuso, al tradimento, alla trascuratezza. “Sono cattivo”, “Non so chi sono”, “Sono debole e mi sento sovrastato”, “Non riesco ad aiutarmi”
  • Visione degli altri: sono capaci di vedere gli altri come calorosi e affettuosi ma li considerano comunque inaffidabili perché “sono forti e potrebbero essere di sostegno, ma dopo un po’ cambiare per ferirmi o abbandonarmi”
  • Credenze intermedie e profonde: “devo chiedere quello di cui ho bisogno”, “devo rispondere quando mi sento attaccato”, “lo devo fare perché devo sentirmi meglio”, “se sono solo, non sarò in grado di affrontare la situazione”, “se mi fido di qualcuno, questi prima o poi mi abbandonerà o abuserà e starò male”, “se i miei sentimenti sono ignorati o trascurati, perderò il controllo”,
  • Strategie di coping: sottomettersi, alternare l’inibizione con una protesta drammatica, punire gli altri, espellere la tensione con azioni autolesive

Sintomi della personalità borderline. Come capire se una persona soffre di Disturbo Borderline di Personalità:

Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da due componenti principali: l’instabilità e l’impulsività.

L’instabilità è evidente nelle relazioni che tendono a essere intense ma che improvvisamente cessano. La stessa instabilità si ritrova nella propria identità, nella visione di sé, degli ideali, dei piani futuri o dei valori morali. E’ anche evidente negli affetti, in forti reazioni emotive che portano a rapidi cambiamenti e passaggi da un’emozione all’altra.

L’impulsività si riscontra in attività dannose per sè che, pur essendo gratificanti nel breve termine, sono agite in modo impulsivo come spendere, abusare di sostanze, mangiare o fare sesso. Sono presenti anche esplosioni di rabbia e difficoltà a tenerla sotto controllo, e comportamenti suicidari e autolesionistici.

I soggetti con disturbo borderline di personalità hanno spesso paura di essere abbandonati e tentano in ogni modo di evitare questo abbandono da parte degli altri; sperimentano cronici sentimenti di vuoto ed esperienze paranoiche temporanee o dissociazioni correlate allo stress.

Per capire se una persona soffre di disturbo borderline di personalità devono essere riscontrabili almeno 5 dei seguenti aspetti:

  • Comportamento instabile, impulsivo e rischioso, come rapporti sessuali non protetti, gioco d’azzardo o binge eating, esplosioni di rabbia e litigi violenti
  • Immagine di sé e degli altri instabile che oscilla fra i poli idealizzazione e svalutazione (come buono/cattivo; perfetto/bluff)
  • Relazioni instabili e intense
  • Marcati cambiamenti dell’umore (per esempio da felicità a tristezza, da rabbia a senso di colpa)
  • Emozioni contrastanti e difficili da gestire (disregolazione emotiva)
  • Comportamento suicida o minacce di autolesionismo
  • Intensa paura di essere soli o abbandonati
  • Sentimenti di vuoto e mancanza di scopi
  • Difficoltà a riflettere sui propri stati emotivi, sui vissuti e sulle relazioni in modo coerente e lineare
  • Sintomi dissociativi (per esempio sentirsi distaccati dalle proprie emozioni e dal proprio corpo)

Quali sono le cause del Disturbo Borderline di Personalità?

Le ricerche condotte fino a oggi sul disturbo borderline di personalità ritengono non sia possibile stabilire le cause esatte di tale problematica. Vi è comunque una convergenza di opinioni sul fatto che, a concorrere al suo sviluppo, intervengano fattori genetici-temperamentali e anomalie nei livelli di serotonina responsabili della vulnerabilità emotiva del soggetto, ovvero della tendenza a reagire in modo intenso e rapido di fronte a stimoli emotivi anche minimi.

Un ruolo chiave è ricoperto anche da esperienze precoci in un ambiente familiare invalidante, nel quale l’espressione degli stati interni (pensieri, emozioni, sensazioni fisiche) del soggetto non solo non viene riconosciuta, ma spesso banalizzata o, addirittura, punita. È un ambiente che non tollera le manifestazioni di sofferenza, considerate un ostacolo alla risoluzione di problemi, e che denigra ogni tentativo autonomo di esperienza da parte del soggetto. Infine, possono essere figli di genitori svalutanti e con uno stile educativo punitivo caratterizzato da maltrattamenti fisici, psicologici ed emotivi. E’ possibile che siano stati vittime di abusi sessuali, privati delle cure necessarie e/o hanno assistito a imprevedibili esplosioni d’ira.

Conseguenze del Disturbo Borderline di Personalità

I sintomi del disturbo borderline della personalità compromettono il funzionamento professionale e relazionale della persona. Per questi individui è tutto bianco o nero, l’immagine di sé è instabile e incoerente e si espongono costantemente al giudizio severo nei confronti di loro stessi o degli altri oscillando rapidamente da un’opinione all’altra: possono trovarsi, infatti, spesso a cambiare repentinamente idea su lavoro, obiettivi di vita o relazioni. E’ possibile, infine, come abbiamo detto, che le persone con disturbo borderline di personalità facciano abuso di alcool e droghe e mettano in atto condotte autolesive e suicidarie per lenire il dolore provocato dal senso di vuoto per un reale o immaginario abbandono.

Cura del Disturbo Borderline di Personalità

Numerose ricerche hanno dimostrato che la psicoterapia per la cura del disturbo borderline di personalità riduce i sintomi e la sofferenza delle persone che presentano tale problematica.

Al momento sono diversi i trattamenti usati per la cura di tale disturbo. Tra questi, i più efficaci sono i seguenti.

DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY

La Dialectical Behaviour Therapy (DBT), ideata e sviluppata da Marsha Linehan negli anni Settanta, rappresenta il trattamento d’elezione ed evidence-based per il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), e si è mostrato efficace per problemi associati alla disregolazione emotiva e al ridotto controllo degli impulsi.

Le persone con DBP sono caratterizzate da una disregolazione emotiva biologica che determina un’intensa reazione agli eventi stressanti e un più lento ritorno al livello di base dopo che l’emozione ha raggiunto il suo picco. A questa caratteristica innata, si aggiunge poi il contributo dell’ambiente invalidante. Quando l’ambiente di crescita non approva, punisce o fornisce risposte non adeguate alle sue reazioni emotive, il bambino inizia a valutare se stesso, i propri pensieri, emozioni e comportamenti come sbagliati o di poco valore. Questo determina un’incapacità nella regolazione, comprensione e tolleranza delle reazioni emotive e, con il passare del tempo, le persone iniziano a invalidare ciò che sentono e ad adottare una visione ipersemplificata e non realistica delle proprie esperienze emotive.

Quindi, i target primari del trattamento DBT sono le reazioni emotive intense, il ridotto controllo degli impulsi e i comportamenti pericolosi e/o autolesionistici messi in atto per allontanare le emozioni che le persone non sono in grado di comprendere e sopportare.

Per trattare il complesso e variegato quadro di sintomi legati alla presenza di disregolazione emotiva la DBT utilizza una serie di strategie orientate a creare una sintesi e un equilibrio tra accettazione e cambiamento. La sua unicità, dunque, è rappresentata dal fatto che l’intervento si fonda sugli assunti e sulle strategie cognitivo-comportamentali orientati al cambiamento di pensieri, sentimenti/emozioni e comportamenti disfunzionali che alimentano e mantengono la sofferenza, ma anche su interventi basati sulla Mindfulness, che sono orientati all’accettazione di se stessi, delle proprie emozioni, dei propri pensieri, del mondo e degli altri.

Il trattamento DBT standard prevede una terapia individuale, la partecipazione al gruppo di skills training (training di abilità) e il coaching telefonico.

Lo skills training della DBT offre strumenti concreti attraverso l’insegnamento di quattro moduli di abilità:

1) Le abilità di Mindfulness aumentano la consapevolezza di se stessi, dei propri pensieri, emozioni e comportamenti, al fine di superare e gestire in modo efficace i momenti in cui si sperimentano emozioni dolorose.

2) Le abilità di Tolleranza della Sofferenza consentono di affrontare i momenti di crisi in maniera funzionale e di accettare la realtà così com’è, accogliendo in maniera non giudicante il momento presente e accettando i fatti della vita che causano sofferenza.

3) Le abilità di Regolazione Emotiva aiutano la persona ad avere un rapporto più funzionale con le proprie emozioni e a modificare i comportamenti che vengono messi in atto quando si sperimentano emozioni intense.

4) Le abilità di Efficacia Interpersonale consentono di utilizzare delle strategie che aiutino a migliorare le relazioni e a gestire i conflitti interpersonali.

SCHEMA THERAPY

La Schema Therapy, o più precisamente Schema-Focused Therapy, è un approccio integrato che combina aspetti della terapia cognitivo-comportamentale, esperienziale, interpersonale e psiconalitica in un unico modello di intervento. La Schema Therapy è stata sviluppata nel 1994 dal Dr. Jeffrey Young che all’inizio lavorava a stretto contatto con il Prof. Aaron Beck, il fondatore della Terapia Cognitiva. Young e i suoi colleghi si erano accorti che una parte di pazienti non beneficiava dell’approccio TCC Standard. Scoprirono che questi soggetti avevano pattern o temi ricorrenti e duraturi di pensieri, emozioni e comportamenti che richiedevano, quindi, nuovi strumenti di intervento. Young chiamò questi pattern o temi così radicati e profondi “schemi” o “trappole”.

Questi schemi funzionano come dei filtri attraverso cui gli individui mettono in ordine, interpretano e prevedono il mondo. Le persone affette da disturbi di personalità hanno sviluppato schemi maladattivi e, di conseguenza, gestiscono la loro vita meno bene. Secondo Young et al. (2003), questi schemi maladattivi si sono sviluppati precocemente come risultato dell’interazione tra fattori quali il temperamento del bambino, lo stile genitoriale della madre e del padre, e qualsiasi esperienza significativa e/o traumatica dell’infanzia. Gli schemi maladattivi precoci (SMP) riflettono i bisogni emotivi importanti del bambino rimasti insoddisfatti e rappresentano il tentativo di questo di adattarsi alle esperienze negative, ad esempio liti in famiglia, rifiuto, ostilità o persino aggressione o abuso da parte dei genitori, dei pari o altre figure significative, mancanza di affetto e amore, supporto o cura genitoriale inadeguata, ecc. Le origini primarie dei più gravi disturbi di personalità, quindi, secondo la Schema Therapy, sono i bisogni emotivi dell’infanzia non soddisfatti, in particolare quelli riguardanti il rifiuto e l’abuso.

L’obiettivo primario è proprio quello di aiutare i pazienti a far sì che i loro bisogni emotivi primari vengano soddisfatti in modo funzionale attraverso sani rapporti interpersonali. A tale scopo, sono utilizzate tecniche focalizzate sulle emozioni, tecniche cognitive, tecniche comportamentali e la relazione terapeutica. Attraverso il “limited reparenting”, il terapeuta cerca di soddisfare quei bisogni emotivi del paziente che non sono stati soddisfatti durante l’infanzia, rispettando i limiti sani di una relazione terapeutica.

La Schema Therapy si è rivelata efficace nel trattamento dei disturbi di personalità, soprattutto per quanto riguarda il Disturbo Borderline di Personalità.

Secondo Young, alcuni stati patologici dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità erano una sorta di regressione a stati emotivi intensi sperimentati da bambini. Concettualizzò questi stati come schema mode, ovvero come modelli organizzati di pensieri, sensazioni e comportamenti basati su certi schemi. I pazienti con Disturbo Borderline di Personalità sembravano transitare improvvisamente da un mode all’altro. Nello specifico, 4 mode sono peculiari del DBP: il mode del bambino abbandonato/abusato, il mode del bambino arrabbiato/impulsivo, il mode del genitore punitivo e il mode del protettore distaccato. Vi è anche il mode dell’adulto sano, che denota il lato funzionale del paziente.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE

La terapia cognitivo-comportamentale per la cura del disturbo borderline di personalità è finalizzata alla realizzazione fin dai primi incontri di un clima terapeutico collaborativo grazie al quale, dopo un’attenta valutazione del caso, il clinico restituisce al paziente come vede se stesso, gli altri e come pensa che gli altri lo vedano (stati mentali e cicli interpersonali disfunzionali). Vengono dunque stabiliti di comune accordo gli obiettivi terapeutici. Tra questi, vi è la messa in discussione delle credenze di base del paziente che gli generano enorme sofferenza (per esempio “il mondo è pericoloso”, “sono vulnerabile e privo di potere”,  “sono inaccettabile”).

Tali credenze influenzano il pensiero che nel borderline è tipicamente dicotomico: vi è dunque la tendenza a una valutazione delle situazioni in termini di categorie che si escludono a vicenda (ad esempio, buono/cattivo). Viene spiegato che tale polarizzazione del pensiero conduce a reazioni emotive eccessive e ad azioni impulsive e autodistruttive. L’obiettivo della terapia è individuare e modificare pensieri e credenze disfunzionali, sostituendoli con altri più adattivi.

TERAPIA METACOGNITIVA INTERPERSONALE

La Terapia Metacognitiva Interpersonale si concentra primariamente sulla regolazione di stati mentali problematici che caratterizzano il paziente.  Vengono insegnate strategie di mastery, o di regolazione emotiva, che possono aiutare il paziente a gestire in modo più funzionale lo stato problematico. Tale intervento è necessario per consentire il superamento di dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali) che possono anche innescarsi tra terapeuta e paziente. Altro aspetto centrale nel trattamento del disturbo borderline di personalità, secondo l’approccio metacognitivo interpersonale, è il lavoro sulle disfunzioni metacognitive che includono, oltre alla disregolazione emotiva, il deficit d’integrazione, cioè la capacità di mantenere una visione unitaria del sé, indipendentemente da come stiamo o come ci comportiamo nel tempo, e il deficit di differenziazione, ovvero la capacità di assumere distanza critica dalle proprie convinzioni,  distinguendo fra realtà e fantasia.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica per il disturbo borderline risulta particolarmente efficace come supporto alla terapia psicologica. A tale scopo sono impiegati antipsicotici di seconda generazione, stabilizzatori dell’umore e antidepressivi. Gli antipsicotici di seconda generazione hanno effetti significativi sia sulla riduzione dei sintomi peculiari del disturbo borderline di personalità (instabilità affettiva, rabbia, ostilità) sia sul miglioramento dei sintomi comunemente associati (ansia, depressione, sintomi psicotici). Gli stabilizzatori dell’umore mostrano effetti positivi nella riduzione delle problematiche interpersonali e nel miglioramento della depressione e della rabbia. Per quanto riguarda gli antidepressivi, esistono solo poche prove di efficacia che suggeriscono l’uso dei triciclici come trattamento specifico in presenza di depressione e ideazione suicidaria.

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