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Disturbo borderline

Disturbo borderline

Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è un disturbo di personalità caratterizzato da un quadro sintomatologico complesso e variegato ben descritto nel DSM-V che fornisce un’immagine del paziente molto vicina a quella che frequentemente si osserva nella pratica clinica.
Si tratta, fondamentalmente, di un disturbo della regolazione delle emozioni, ovvero della capacità a gestire in modo funzionale esperienze emotive negative e spiacevoli, che conduce ad una instabilità non solo delle emozioni stesse, ma anche dell’identità, dei comportamenti e delle relazioni con gli altri.
È così che tali pazienti spesso cambiano umore con molta facilità e possono addirittura provare emozioni contrastanti nello stesso momento. Lamentano il fatto di non sapere più "chi sono” o "cosa vogliono”, mostrando grande difficoltà nell’esprimere le proprie scelte, le proprie preferenze e assumendo un ruolo diverso a seconda del contesto e della situazione in cui si trovano.
Molto spesso la sofferenza sperimentata si traduce in comportamenti impulsivi (suicidio o gesti autolesivi, come tagliarsi, procurarsi delle bruciature) o in altre attività dannose per il soggetto (ad esempio abbuffate, abuso di sostanze, guida spericolata).
I rapporti con gli altri sono estremamente problematici, quasi sempre falliscono o, comunque, risultano emotivamente distruttivi.
 
 
Come si manifesta Il Disturbo di personalità borderline?
Si manifesta attraverso una compromissione sia dell’immagine di sé che del modo in cui vengono vissute le relazioni con le altre persone.
Nello specifico, il soggetto si percepisce in modo critico, severo e le due rappresentazioni di sé maggiormente ricorrenti sono quelle del sé indegno e del sé vulnerabile.
Il sé indegno si esprime frequentemente con pensieri del tipo: "Sono sbagliato”, "Sono cattivo”, "Non valgo nulla”, che sottendono la paura di essere abbandonato non appena l’altro si accorgerà di questa indegnità. Di fronte a tale pericolo, il paziente impiegherebbe tutte le sue forze per cercare di garantirsi la vicinanza e l’amore dell’altro e spesso adotta una strategia che si concretizza nella tendenza ad autoinvalidarsi, ovvero a non assecondare il proprio punto di vista, i propri bisogni e desideri, conformandosi all’altro in ogni momento. A lungo andare, però, tale comportamento può provocare nel soggetto borderline un senso di costrizione e l’emozione che ne deriva è la rabbia, quasi sempre agita impulsivamente, o verso l’altro, con litigi violenti, o verso se stesso, con il ricorso, ad esempio, a condotte autolesive. In risposta alla percezione dell’abbandono possono comparire anche sintomi depressivi.
ll sé vulnerabile, o fragile, si riferisce alla percezione di essere facilmente feribile ed esposto alle minacce di un mondo pericoloso, senza alcuna possibilità di ricevere aiuto. In questo caso prevalgono l’ansia, la paura, un senso di solitudine e, in situazioni particolarmente stressanti, si manifestano anche sintomi dissociativi, durante i quali il soggetto ha la sensazione di non essere presente a se stesso.
Uno stato che spesso accomuna entrambe le rappresentazioni di sè è un sentimento cronico di vuoto che consiste nell’assenza di scopi e al quale il paziente può reagire ricorrendo a comportamenti disfunzionali, come gesti autolesivi o, addirittura, suicidio.
La rappresentazione che il soggetto borderline ha dell’altro oscilla sostanzialmente tra due poli: idealizzazione e svalutazione. Succede, pertanto, che in alcuni momenti l’altro (genitore, amico, partner, collega) venga percepito in modo assolutamente positivo (ad esempio: "buono”, "affidabile”, "disponibile”), mentre in altri venga rappresentato nel modo opposto, con grande difficoltà da parte del paziente a considerare le due immagini contrastanti come parti della stessa persona che, semplicemente, a volte "è buona”, a volte "è cattiva”. Ne conseguono cambiamenti improvvisi d’umore e/o scatti d’ira che a lungo andare suscitano irritazione nell’altro che, stanco dell’instabilità del rapporto, si allontana o interrompe la relazione, confermando così la convinzione del paziente di essere indegno e non meritevole di amore.
 
 
Quante e quali persone ne soffrono?
Il DBP è il disturbo di personalità che più comunemente giunge all’osservazione clinica. Le percentuali di prevalenza si collocano tra lo 0.2% e l’1.8% nella popolazione generale, ma aumentano se si campionano i pazienti all’interno del sistema di salute mentale, variando dal 8% all’11% nei pazienti ambulatoriali e dal 14% al 20% in quelli ospedalizzati.
L’incidenza è stimata tra il 2% e il 5%.
Il DBP si osserva maggiormente tra i giovani, interessando soprattutto il sesso femminile, e circa il 10% dei pazienti muore per suicidio.
 
 
Quali sono le cause del disturbo?
Tra le cause del DBP, quella che sembrerebbe spiegare meglio la caratteristica distintiva del disturbo, ovvero la disregolazione emotiva, è la crescita in un ambiente invalidante, un ambiente nel quale l’espressione degli stati interni (emozioni, pensieri, sensazioni fisiche) del soggetto non solo non viene riconosciuta, ma spesso banalizzata o, addirittura, punita. È un ambiente che non tollera le manifestazioni di sofferenza, considerate un ostacolo alla risoluzione di problemi, e che denigra ogni tentativo autonomo di esperienza da parte del soggetto. Sono spesso presenti anche un atteggiamento ed uno stile comunicativo maltrattanti ed abusanti. Tale contesto esercita diversi effetti patogeni sul soggetto che, innanzitutto, ha difficoltà sia a riconoscere e ad esprimere i propri stati interni che a modularli; ha difficoltà a tollerare lo stress della frustrazione e ha quasi sempre bisogno di un appoggio esterno per avere indicazioni sicure su cosa pensare o sentire e su come agire.
Un ruolo importante nello sviluppo nel DBP è giocato anche dalla presenza di fattori genetico-temperamentali responsabili della vulnerabilità emotiva del soggetto, ovvero della tendenza a reagire in modo intenso e rapido di fronte a stimoli emotivi anche minimi.
 
 
In cosa consiste il trattamento psicoterapeutico?
Esistono diversi tipi di orientamenti psicoterapeutici per il trattamento del DBP.
 
La terapia cognitivo-comportamentale parte dal presupposto che alcune credenze di base disfunzionali, il pensiero dicotomico e un senso precario dell’identità costituiscono gli aspetti che maggiormente caratterizzano il paziente borderline. Nello specifico le credenze di base nel DBP sarebbero: 1) il mondo è pericoloso; 2) sono vulnerabile e privo di potere; 3) sono inaccettabile. Tali credenze influenzerebbero i pensieri automatici del paziente, dando luogo a distorsioni cognitive. Quella più comune nel DBP è il pensiero dicotomico che corrisponde ad una valutazione estrema delle situazioni in termini di categorie che si escludono a vicenda (ad esempio, buono/cattivo). Ciò condurrebbe i pazienti borderline alle loro reazioni emotive eccessive e alle loro azioni impulsive e autodistruttive. L’obiettivo della terapia è individuare e modificare pensieri e credenze disfunzionali, sostituendoli con altri più adattivi.
 
La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT -Marsha Linehan) si basa sull’assunto per cui il paziente borderline sarebbe caratterizzato da una difficoltà a gestire emozioni intense (disregolazione emotiva). Lo scopo complessivo di tale approccio è aiutare il paziente a modificare le sue tipiche condotte estreme a favore di risposte più equilibrate e funzionali. Nello specifico, alcuni dei bersagli comportamentali che la DBT si prefigge di raggiungere consistono nel:
  • ridurre i comportamenti suicidari;
  • ridurre i comportamenti che interferiscono con la terapia (ad esempio, non presentarsi alle sedute, non eseguire i compiti assegnati);
  • ridurre i comportamenti che interferiscono con la qualità della vita (ad esempio, abuso di sostanze, comportamenti sessuali non protetti);
  • incrementare il rispetto di sé. 
Le strategie utilizzate per realizzare tali obiettivi sono varie, ma il nucleo dell’intervento è senza dubbio la validazione che consiste nel comunicare al paziente che le sue reazioni, emotive e comportamentali, hanno un senso e sono comprensibili se si considerano la sua condizione attuale, i fattori ambientali e le situazioni che occorrono.
La DBT si sviluppa su due piani: il trattamento individuale e il trattamento di gruppo.
Nel trattamento individuale si lavora sui vissuti del paziente; nel trattamento di gruppo vengono insegnate specifiche abilità (ad esempio, abilità di problem solving, abilità di mindfulness) volte a favorire una gestione più efficace di situazioni problematiche e di stati di sofferenza.
 
 
La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) si concentra primariamente sulla regolazione di stati mentali problematici che si attivano sia in seduta che fuori .
Dopo di che vengono insegnate strategie di mastery, o di regolazione emotiva, che possono aiutare il paziente a gestire in modo più funzionale lo stato problematico. Tale intervento è necessario per consentire il superamento di dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali) che facilmente si innescano tra terapeuta e paziente. Altro aspetto centrale nel trattamento del DBP secondo l’approccio metacognitivo interpersonale è il lavoro sulle disfunzioni metacognitive che includono, oltre alla disregolazione emotiva, il deficit d’integrazione e il deficit di differenziazione.
 
 
Il trattamento farmacologico
I farmaci risultati efficaci nel trattamento del DBP sono gli antipsicotici di seconda generazione, gli stabilizzatori dell’umore e gli antidepressivi. Gli antipsicotici di seconda generazione ottengono effetti significativi sia sulla riduzione dei sintomi peculiari del DBP (instabilità affettiva, rabbia, ostilità) sia sul miglioramento dei sintomi comunemente associati (ansia, depressione, sintomi psicotici). Gli stabilizzatori dell’umore mostrano effetti positivi nella riduzione delle problematiche interpersonali e nel miglioramento della depressione e della rabbia. Per quanto riguarda gli antidepressivi, esistono solo poche prove di efficacia che suggeriscono l’uso dei triciclici come trattamento specifico in presenza di depressione e ideazione suicidaria.