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Il Disturbo Post Traumatico da Stress

Il Disturbo Post traumatico da Stress (PTSD) è un disturbo mentale comune. In psicologia e psichiatria il PTSD è l'insieme delle forti sofferenze psicologiche che conseguono a un evento traumatico, catastrofico o violento. A prescindere dal fattore che lo scatena causa un disagio clinicamente significativo o una compromissione delle interazioni sociali, della capacità di lavorare o altre importanti aree di funzionamento di un individuo. Il PTSD può svilupparsi dopo che una persona è stata esposta a uno o più eventi traumatici, quali incidenti stradali, aerei, terremoti, aggressioni sessuali, terrorismo o altre minacce alla vita di una persona.

Sintomatologia

Secondo la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-5; APA, 2013), per lo sviluppo di un PTSD è necessario che:

LA PERSONA SIA STATA ESPOSTA A UN TRAUMA, quale la morte reale o una minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale (Criterio A) facendo un’esperienza diretta o indiretta dell’evento traumatico oppure venendo a conoscenza di un evento traumatico violento o accidentale accaduto ad un membro della famiglia o ad un amico stretto. Un’altra possibile causa traumatica che può portare allo sviluppo di un PTSD è l’esposizione ripetuta o estrema a dettagli crudi dell’evento traumatico come ad esempio succede ai primi soccorritori che raccolgono resti umani o agli agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi su minori.

SINTOMI INTRUSIVI CORRELATI ALL’EVENTO TRAUMATICO insorgano dopo l’evento traumatico,(Criterio B) e possono manifestarsi sotto forma di ricordi del trauma ricorrenti, involontari ed intrusivi, sogni spiacevoli ricorrenti in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento traumatico e reazioni dissociative come flashback in cui ci si sente o si agisce come se l’evento traumatico si stesse ripresentando. Le reazioni dissociative possono arrivare alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante. Inoltre può essere presente intensa o prolungata sofferenza psicologica nonché marcate reazioni fisiologiche all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

EVITAMENTO PERSISTENTE DEGLI STIMOLI ASSOCIATI ALL’EVENTO TRAUMATICO viene messo in atto  dopo l’evento traumatico (Criterio C). La persona evita o tenta di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico. Inoltre, vengono evitati fattori esterni quali persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti e situazioni che possono suscitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico.

ALTERAZIONI NEGATIVE DI PENSIERI ED EMOZIONI ASSOCIATE ALL’EVENTO TRAUMATICO si manifestano dopo l’evento traumatico (Criterio D). La persona può non ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico, sviluppare persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative su se stessi, gli altri, o il mondo come ad esempio “io sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”, “il mondo è assolutamente pericoloso”. Possono manifestarsi pensieri distorti e persistenti relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che portano a dare la colpa a se stessi oppure agli altri. Si può inoltre sperimentare uno stato emotivo negativo e provare sentimenti persistenti di paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna, una marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative, sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri o incapacità di provare emozioni positive come felicità, soddisfazione o sentimenti d’amore.

MARCATE ALTERAZIONI DELL’AROUSAL E DELLA REATTIVITÀ ASSOCIATI ALL’EVENTO TRAUMATICO si manifestano dopo l’evento traumatico (criterio E) come comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia (con minima nessuna provocazione) tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti, comportamento spericolato autodistruttivo, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme, problemi di concentrazione, difficoltà relative sonno come difficoltà nell’addormentarsi o nel rimanere addormentati oppure sonno non ristoratore.

La durata delle alterazioni descritte è superiore ad 1 mese (criterio F).

Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (criterio G).

Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza come ad esempio farmaci o alcol o a un’altra condizione medica (criterio H).

A seguito di un evento stressante, oltre a sviluppare un PTSD, si possono manifestare anche SINTOMI DISSOCIATIVI non attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o ad un’altra condizione medica. Questi sintomi dissociativi possono riguardare:

LA DEPERSONALIZZAZIONE: ci si può sentire distaccati dai propri processi mentali come se si fosse un osservatore esterno al proprio corpo (ad esempio sensazione di essere in un sogno; sensazioni di irrealtà di se stessi o del proprio corpo o del lento scorrere del tempo).

LA DEREALIZZAZIONE: si possono avere  cioè persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante (ad esempio il mondo intorno sembra irreale, onirico, distante o distorto).

Molto spesso, le persone che sviluppano un PTSD presentano anche altre problematiche.  L’80% degli individui con PTSD può avere anche altri disturbi mentali (APA, 2013) come ansia, depressione, disturbi del comportamento alimentare, problemi di sonno, somatizzazione, abuso di sostanze e altre dipendenze comportamentali. Inoltre, è frequente l’associazione con il Disturbo Dissociativo dell' Identità (DDI) e con i disturbi di personalità, in particolare con il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), con il Disturbo Evitante di Personalità (DEP), con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità e il Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP).

Epidemiologia

Il PTSD colpisce circa il 5% degli uomini e il 10% delle donne e può manifestarsi a qualsiasi età, anche durante l'infanzia (APA, 2013), sebbene i giovani e gli anziani siano più vulnerabili. Nella popolazione generale, i bambini presentano un tasso di prevalenza del PTSD pari al 16,6% (Costello et al., 2002). Le donne sono più vulnerabili rispetto agli uomini perché tendono a manifestare maggiori reazioni cognitive ed emotive negative in risposta agli eventi traumatici.

Come abbiamo detto, il PTSD è frequente nelle persone che sono state esposte a eventi traumatici estremi come ad esempio guerre, crimini, disastri naturali, aver assistito all’uccisione o ferimento di un’altra persona, essere stati minacciati con un’arma da fuoco o essere stati coinvolti in un incidente che ha messo a rischio la propria vita. Inoltre, il PTSD ha un’elevata prevalenza negli adulti sopravvissuti ad abuso fisico e sessuale durante l’infanzia con percentuali che variano dal 37% al 44% (Rosner et al., 2014).

Eziologia

Il PTSD si sviluppa come conseguenza di uno o più eventi traumatici fisici o psicologici. Alcuni esempi degli accadimenti che possono determinare lo sviluppo di un PTSD sono:

  • esposizione a disastri naturali come terremoti, incendi, alluvioni, uragani, tsunami;
  • guerra, tortura, minacce di morte;
  • incidenti automobilistici, rapina, disastri aerei;
  • malattie a prognosi infauste;
  • lutto complicato o traumatico, nel caso in cui uno assiste alla morte oppure se il lutto coinvolge un caro amico o un familiare stretto (una morte violenta o un incidente);
  • svolgere un lavoro che aumenta il rischio di esposizione ad eventi traumatici (es militari, agenti di polizia, personale di primo soccorso);
  • maltrattamento e/o trascuratezza nell’infanzia (C-PTSD);
  • abuso fisico e sessuale nell’infanzia (C-PTSD);
  • bullismo.

La gravità del trauma e la minaccia percepita giocano un ruolo significativo nello sviluppo di un PTSD per cui maggiore è l’entità del trauma e della minaccia percepita, maggiore è la possibilità di sviluppare un PTSD (APA, 2013).

La gravità di un trauma è determinata dalla sua natura e frequenza. I traumi possono essere singoli o multipli (tipi differenti di trauma e/o ripetizione dello stesso trauma) e possono essere distinti in due macrocategorie: 

  • traumi con la T maiuscola o “grandi” traumi corrispondenti a “esperienze traumatiche di natura estrema” che comprendono la percezione di pericolo al corpo, attacco al sé, che portano alla morte o minaccia all’integrità fisica propria o delle persone care;
  • traumi con la t minuscola o “piccoli” traumi che corrispondono a “esperienze traumatiche non estreme” che implicano eventi di vita meno catastrofici, con una percezione intensa di pericolo ma non per questo meno traumatici se costanti e ripetitivi.  

Un trauma estremo può portare allo sviluppo di un PTSD, così come una serie di traumi cumulativi possono predisporre una certa vulnerabilità per l’insorgenza di questo disturbo.

Le esperienze traumatiche nell’infanzia e nell’adolescenza sono molto comuni e la probabilità di sviluppare un PTSD a seguito di un trauma da abuso fisico e/o sessuale è particolarmente elevata. Sono moltissime le persone abusate sessualmente in età infantile che, avendo sviluppato un PTSD  in età adulta, si rivolgono ai servizi di salute mentale e più in particolare a quelli specializzati per il trattamento del PTSD.

L’OMS ha stimato che, nel mondo, un quarto delle persone adulte (22.6%) ha subito abusi fisici durante l’infanzia, il 36.3% è stato abusato emotivamente, il 16.3% ha subito trascuratezza,  il 18% delle donne e il 7.6% degli uomini è stato abusato sessualmente (WHO, 2014). Una meta-analisi basata su 65 studi internazionali indica che circa il 20% delle donne e l’8% degli uomini subiscono abusi prima dei 18 anni (Pereda et al., 2009).

Queste esperienze negative dell’infanzia comportano non solo conseguenze psicologiche a breve termine, ma anche una serie di disturbi psichiatrici che possono evolvere durante l’intero arco di vita.  In alcuni casi l’esordio di un PTSD può verificarsi anche anni dopo il trauma. Il 16.5% dei sopravvissuti all’abuso soddisfa i criteri per un PTSD in media 17 anni dopo l’aggressione.

Tuttavia le conseguenze di un trauma da abuso fisico e/o sessuale possono riguardare anche gli adulti. La violenza sessuale in età adulta è un fattore di rischio per lo sviluppo di questa patologia, così come la violenza domestica che risulta essere un fenomeno ampiamente diffuso. Tra il 35% e il 57% delle vittime di stupro sviluppa un PTSD (Petrak, 2002).

Quando gli eventi traumatici hanno avuto un esordio precoce, sono stati molteplici, cronici e prolungati e hanno riguardato soprattutto l’aspetto interpersonale nel sistema di accudimento primario, si parla di trauma complesso che può portare allo sviluppo di forme più gravi di PTSD come il PTSD Complesso  (C-PTSD).

Trattamento

A oggi, gli interventi psicologici più efficaci per il trattamento del PTSD sono:

Questi due approcci evidence-based sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni specificamente correlate allo stress (OMS, 2013).

Anche la Mindfulness, e in particolar modo il programma Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) e il Mindfulness Intervention for Child Abuse Survivors (MICAS) quale terapia psicologica incentrata sul momento presente ha un’efficacia comprovata nella riduzione dei sintomi post-traumatici.

I recenti sviluppi scientifici hanno portato allo sviluppo della terapia cognitiva per i bambini basata sulla Mindfulness (MBCT-C) che è una psicoterapia “di nuova generazione” per bambini di età compresa tra gli 8 e i 12 anni.

La Mindfulness è l’abilità centrale anche in un altro approccio, la Dialectical Behavior Therapy (DBT) che viene utilizzata con diverse modalità di intervento. Quando si trattano persone con problemi correlati al trauma nella DBT, la Mindfulness viene utilizzata per facilitare interventi orientati all’esposizione.

Infine, tra gli approcci emergenti per il trattamento del PTSD si annoverano la Terapia Senso motoria e il Trauma Sensitive Yoga.


Riferimenti

American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders:DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Costello EJ, Erkanli A, Fairbank JA, Angold A. The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence. J Trauma Stress 2002; 15: 99-112.

OMS (World Health Organization) (2014). Global status report on violence prevention.

OMS (World Health Organization) (2013). Guidelines for the management of conditions that are  specifically related to stress. Geneva, WHO.

Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez-Benito J: The prevalence of child sexual abuse in community and student samples: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009, 29:328–338.

Petrak, J. (2002). The psychological impact of sexual assault. In J. Petrak & B. Hedge (Eds.),The trauma of sexual assault: Treatment, prevention and practice. West Sussex: John Wiley & Son.

Rosner et al. Developmentally adapted cognitive processing therapy for adolescents and young adults with PTSD symptoms after physical and sexual abuse: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014, 15:195.


Sitografia

American Psychiatric Association, (2015) http://www.psychiatry.org/mental-health/ptsd