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Insonnia

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L’insonnia può essere definita come una reiterata difficoltà ad iniziare e/o mantenere il sonno, tale che esso risulta di durata e/o qualità insoddisfacente.

In particolare, chi soffre di insonnia, riferisce uno o più dei seguenti disturbi relativi al sonno: difficoltà all’addormentamento, difficoltà a mantenere il sonno, risvegli precoci al mattino ed un sonno cronicamente non ristoratore o di scarsa qualità.

In aggiunta ai sintomi notturni, nella maggior parte dei casi, sono presenti anche sintomi diurni, quali ad esempio fatica, irritabilità, sonnolenza, disturbi dell’umore e difficoltà di apprendimento/memoria.

La quantità di sonno necessaria a ciascuno di noi per sentirsi riposati è assolutamente soggettiva, e varia da persona a persona. Infatti, esistono soggetti detti "brevi dormitori” che hanno bisogno di poche ore di sonno per sentirsi riposati (5 ore o meno) e "lungo dormitori” che hanno bisogno di un sonno di lunga durata (almeno 10 ore) per sentirsi riposati ed efficienti lungo la giornata. Il riconoscimento dell’ipnotipo (breve, normale o lungo dormitore) è fondamentale nella valutazione di un paziente che lamenta disturbi di vigilanza e consente di evitare false diagnosi e relative terapie inopportune.

Senza tralasciare questo aspetto, è comunque possibile definire, a grandi linee, un quantitativo di ore di sonno consigliabili in relazione all’età. In base a questo, la National Sleep Foundation ha pubblicato di recente uno schema indicativo del massimo e del minimo delle ore di sonno suggerite per ogni fascia d’età:

A prescindere dal numero specifico di ore dormite, possiamo in ogni caso dire di avere un problema d’insonnia solo quando un riposo non soddisfacente limita le nostre capacità fisiche e mentali durante la giornata, per un periodo abbastanza lungo.

E' tradizione, sia in medicina che in psicologia, pensare all’insonnia come a un sintomo e non come a un disturbò in sé. Per questo motivo l’obiettivo del trattamento è stato individuato quasi sempre in quei fattori che potevano sottendere l’insonnia e che ne producevano la sintomatologia. Trattando efficacemente quei fattori (ansia, stress, preoccupazioni), i cosiddetti disturbi primari, si sarebbe verificato di conseguenza anche il miglioramento dell’insonnia.

Questa prospettiva è stata messa in discussione nell’ambito della ricerca sul sonno per le seguenti acquisizioni scientifiche:

  • l’insonnia rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi psichici di nuovo esordio,
  • l’insonnia spesso non si risolve nonostante siano state superate con successo condizioni psicopatologiche primarie,
  • l’insonnia è un fattore di rischio per le recidive ricorrenti di disturbi psicologici,
  • la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) si è rivelata efficace contro l’insonnia che si presenta in comorbilità con altre psicopatologie così come contro l’insonnia primaria,
  • trattamenti specifici con CBT-I hanno dimostrato di produrre miglioramenti in quelli che precedentemente erano considerati disturbi primari (Depressione e dolore cronico).

La base scientifica ed evidence-based di queste affermazioni ha portato a un cambiamento paradigmatico per il quale è classificato nel DSM 5 il Disturbo dell'Insonnia (Insomnia Disorder) con la specifica delle eventuali condizioni cliniche di comorbilità al posto della vecchia distinzione tra Insonnia Primaria e Insonnia correlata ad altri disturbi medici o psichici.

Quanto è diffusa l'insonnia?

L'insonnia è una condizione molto diffusa: si stima che circa un terzo della popolazione nei paesi industrializzati abbia presentato, almeno una volta nella vita, un disturbo del sonno e tra questi il 10% ha avuto problemi di insonnia. In Italia l’Associazione Italiana di Medicina del Sonno (AIMS) in collaborazione con i Medici di Medicina Generale hanno condotto una importante indagine, denominata "Progetto Morfeo”, con l’obiettivo di ottenere informazioni sull’epidemiologia dell’insonnia, nei pazienti che si recavano presso gli ambulatori dei medici di famiglia. Su un campione di 3200 soggetti adulti, il 64% riportava problemi di insonnia, e tra questi circa il 40% aveva anche sintomi diurni in associazione a quelli notturni. Il disturbo sembra essere maggiormente presente nelle donne rispetto agli uomini e nei pensionati/disoccupati rispetto a coloro che svolgono una regolare attività lavorativa.

Quali sono le cause?

Tra i fattori ritenuti causa dell’insorgenza del disturbo, gli eventi stressanti sono riportati nell’80% dei casi, seguiti da problemi fisici, inadeguata igiene del sonno e fattori ambientali.

Uno dei modelli più accreditati, circa l’insorgenza di questo disturbo, asserisce che i soggetti che sviluppano insonnia sono caratterizzati da una serie di fattori predisponenti (familiarità, stile cognitivo ipervigile), l’esordio del disturbo sarebbe dovuto all’occorrenza di fattori precipitanti (eventi stressanti, problemi familiari/lavorativi/di salute), mentre il mantenimento sarebbe la conseguenza di fattori perpetuanti. Tra i fattori perpetuanti rientrano tutti quei comportamenti disfunzionali messi in atto dai soggetti per la paura di non riuscire a dormire o per compensare la perdita di sonno (ad es. sonnellini diurni), che combinati a credenze negative (paura di non riuscire a dormire, ansia) mantengono nel tempo un problema che altrimenti si sarebbe risolto, e avrebbe avuto una durata limitata nel tempo.

In ogni caso, possiamo distinguere due tipologie di insonnia:

primaria: parliamo di insonnia primaria nel caso in cui l’alterazione del sonno non è causata dagli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica. In genere la causa è rintracciabile in problemi quali eccessive preoccupazioni e ansia rispetto al proprio sonno. Quando siamo preoccupati, infatti, pensiamo e ripensiamo al problema che ci affligge. Questa "ruminazione” mentale ci impedisce di addormentarci o ci fa dormire male. Si innesca così un circolo vizioso: più ci preoccupiamo, meno riusciamo a dormire. Non dormendo, l’ansia e l’irritabilità aumentano, e così anche le nostre difficoltà ad addormentarci;
secondaria: ovvero legata a cause fisiche o psichiche. Ad esempio l’angina pectoris, le malattie reumatiche, le ulcere gastriche, la menopausa, l’iper e l’ipotiroidismo, le allergie. Inoltre l’ansia, la schizofrenia, il disturbo post-traumatico da stress. Alla depressione spesso è associata la tendenza a svegliarsi presto la mattina. Infine, è noto ormai che uno stile di vita stressante, e cattive abitudini rispetto al sonno (ritmi sonno-veglia irregolari, lavorare/studiare a letto, fare pasti pesanti la sera, ecc…) possono essere un elemento scatenante l’insorgenza del disturbo.

Come si manifesta?

L’insonnia può essere definita come situazionale o acuta. Parliamo di insonnia situazionale quando questa dura pochi giorni o settimane (meno di tre mesi in ogni caso) ed associata a eventi o periodi particolarmente stressanti, a dolore cronico o all’abuso di sostanze stupefacenti. In questo caso, di solito, la scomparsa del fattore scatenante determina una remissione del disturbo. L’insonnia viene definita come acuta, al contrario, se perdura da più tempo (almeno 6 mesi) e in questo caso l’intervento deve essere tempestivo al fine di avere una prognosi migliore e più rapida. In ultimo, la gravità del disturbo, non è assolutamente derivata dal numero di ore di sonno del soggetto, perché la quantità di sonno "giusta” per ognuno di noi è assolutamente soggettiva. Al contrario la frequenza degli episodi, il tempo impiegato ad addormentarsi, la quantità di risvegli e la difficoltà a riaddormentarsi, ci forniscono una indicazione chiara sulla severità del disturbo.

Soffri davvero di insonnia?

Si può parlare di insonnia primaria, se sono presenti i seguenti sintomi:

1) Uno o più dei seguenti disturbi relativi al sonno: - Difficoltà all’addormentamento - Difficoltà a mantenere il sonno - Risvegli precoci al mattino - Sonno cronicamente non ristoratore o di scarsa qualità

2) Le difficoltà riportate di sopra si presentano nonostante l’opportunità e le circostanze adeguate per il sonno.

3) E’ presente almeno uno dei seguenti disagi diurni conseguente ad un sonno disturbato: - Fatica/malessere - Difficoltà nell’attenzione, concentrazione o nella memoria - Disfunzioni sociali/professionali o scarse performance scolastiche - Disturbi dell’umore/irritabilità - Sonnolenza diurna- Riduzione della motivazione, energia e iniziativa - Disposizione a errori/accidenti sul lavoro o alla guida - Tensione, mal di testa, sintomi gastrointestinali in risposta a perdita del sonno - Ansia o preoccupazioni per il sonno

Come avviene la diagnosi?

La diagnosi avviene sulla base della storia clinica riferita dal paziente, e può avvalersi dell’utilizzo di questionari specifici, che forniscono una indicazione più precisa circa le caratteristiche, la durata e l’eventuale comorbidità con altri disturbi. La polisonnografia o l’attigrafia, sono indicate nel caso si sospetti la presenza di un’altra patologia sottostante il disturbo, ad esempio, disturbi del movimento o apnee in sonno, che possono portare a similitudini nella sintomatologia diurna e determinare risvegli notturni o difficoltà di addormentamento (vedi sindrome delle gambe senza riposo).

Quali sono le conseguenze?

Le conseguenze dell’insonnia, specie se non trattata, possono essere anche piuttosto gravi. La sonnolenza diurna ad esempio, può causare incidenti, malumori, difficoltà sul lavoro e nel gestire le relazioni personali e affettive. Chi soffre di insonnia, può quindi iniziare, ad esempio, a riportare problemi sul lavoro, a scuola e in famiglia e può essere facilmente irritabile.

In cosa consiste il trattamento?

CBT-I sta per Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia. E’ quindi una forma di terapia cognitivo-comportamentale multicomponenziale il cui target è specificatamente il disturbo nella continuità del sonno (difficoltà ad addormentarsi, a mantenere il sonno o entrambe le cose) ed è tipicamente composta da tecniche cognitivo-comportamentali, psicoeducazione e regole di igiene del sonno.

Il trattamento dell’insonnia ha come obiettivo primario quello di migliorare la qualità/quantità del sonno e i sintomi diurni correlati al disturbo (scarsa attenzione e memoria, difficoltà di concentrazione, ecc…). Al fine di poter perseguire questi obiettivi le linee guida internazionali raccomandano di:

  • Identificare i comportamenti disadattavi e i pensieri che fungono da fattore perpetuante l’insonnia.
  • Portare all’evidenza del paziente, le sue distorsioni cognitive rispetto al proprio sonno, ed operare su di esse una ristrutturazione cognitiva che porti ad un atteggiamento più funzionale rispetto al dormire.
  • Utilizzando specifici metodi comportamentali, estinguere l'associazione tra "sforzo” per dormire e aumentato arousal, riducendo al minimo la quantità di tempo trascorso a letto sveglio, e contemporaneamente promuovere l'associazione tra il letto e rilassamento/sonno.
  • Ristabilire un ritmo sonno/veglia regolare ed un ambiente favorevole al sonno.
  • Impiegare tecniche psicologiche e comportamentali, per diminuire l’arousal psicofisiologico e l’ansia rispetto al proprio sonno.

Il protocollo CBT-I è generalmente organizzato in otto moduli, ognuno dei quali prevede tecniche e obiettivi specifici. Le principali sono:

  • Tecnica del Controllo degli Stimoli (TCS). È finalizzata a rinforzare l’associazione camera-letto-sonno e a rimuovere i fattori che condizionano la mente al non dormire.
  • Tecnica di Restrizione del Sonno (TRS). Riduce temporaneamente il tempo che si sta a letto con l’obiettivo di aumentare l’efficienza del sonno. Si basa sul principio di omeostasi del sonno, secondo cui la riduzione delle ore di sonno aumenta la probabilità di addormentarsi.
  • Tecniche Cognitive. Hanno l’obiettivo di individuare e modificare i pensieri disfunzionali sul sonno e guidano il paziente nella riformulazione delle aspettative e degli atteggiamenti negativi ad esso connessi.
  • Tecnica del Controllo Cognitivo. Guida il paziente nella gestione dei momenti di riflessione sui propri problemi e preoccupazioni, al di fuori della camera da letto.

Alcune forme multicomponenziali di CBT-I includono anche training di rilassamento.

Per ridurre o eliminare il problema dell’insonnia, spesso può essere sufficiente intervenire sulle abitudini di vita (evitare i sonnellini pomeridiani, fare attività fisica durante il giorno, evitare di assumere caffeina o alcol la sera, modificare la propria alimentazione, ecc.) e sui fattori ambientali (il rumore, la temperatura nella stanza, la comodità del letto in cui si dorme, ecc.), agendo quindi sulla corretta applicazione delle regole di igiene del sonno.

La CBT-I è efficace?

Sin dal 1930 sono stati condotti più di 200 studi clinici sia su singoli interventi per l’insonnia (Controllo dello Stimolo, PMR, restrizione del sonno) sia su interventi multicomponenziali che potrebbero essere assimilati alla CBT-I. Questa vasta letteratura è stata riassunta quantitativamente usando statistiche meta-analitiche almeno in tre occasioni e c’è almeno una meta-analisi comparativa che valuta l’efficacia della CBT-I rispetto a farmaci agonisti delle benzodiazepine. I dati di questi studi suggeriscono che:

1) la farmacoterapia e la CBT-I producono effetti clinici comparabili al post trattamento in particolare sulla latenza del sonno, sul risveglio dopo l’addormentamento e sul numero di risvegli,

2) la CBT-I ha, minori effetti collaterali della farmacoterapia,

3) vi sono dati preliminari che suggeriscono che la CBT-I, alla fine del trattamento, ha effetti positivi sulla macro e la micro architettura del sonno (ad esempio produce un incremento del sonno ad onde lente e dell’attività delle onde delta NREM, mentre riduce l’attività delle onde alfa e beta NREM),

4) la CBT-I produce effetti clinici che persistono oltre la fine del trattamento, verificato fino a un follow-up di 24 mesi,

5) i costi della CBT-I, in pazienti che rispondono al trattamento, sono contenuti. Il trattamento si realizza infatti efficacemente in 6 mesi mentre un’insonnia non trattata di pari durata ha costi sanitari, economici e sociali di gran lunga superiori.

Il trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico dell’insonnia può essere utilizzato, come soluzione temporanea, nel caso siano presenti traumi emotivi severi (un lutto, la perdita del lavoro…), malattie gravi, o nel caso di periodi lunghi e debilitanti di insonnia. I farmaci non intervengono in modo efficace sulle cause all’origine dell’insonnia, per cui devono essere considerati una soluzione a breve termine e comunque associata a un trattamento di tipo psicoterapeutico.

In ogni caso, le classi di farmaci maggiormente utilizzate sono:

  • Benzodiazepine. Presentano però molti effetti collaterali, tra cui, sonnolenza diurna, stati confusionali, giramenti di testa e compromissione delle funzioni mnestiche.
  • Antidepressivi con proprietà sedative. I triciclici migliorano la continuità del sonno, determinano un incremento nel sonno ad onde lente, ma riducono il sonno REM. Al contrario l’utilizzo degli SSRI, prima di andare a dormire potrebbe indurre sintomi di insonnia e in soggetti predisposti.
  • Altre categorie di farmaci utilizzati in casi di insonnia includono: gabapentin (neurontin), tiagabina (gabitril), quetiapina (seroquel), e olanzapina (zyprexa). Non sono riportate in modo soddisfacente, prove dell’efficacia di questi farmaci per il trattamento dell’insonnia primaria.
  • Melatonina. È un ormone, sintetizzato dalla ghiandola pineale la cui secrezione è regolata dal nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo e ha un picco fra le 2 e le 4 di notte. La sua assunzione non ha particolari effetti collaterali, ma risulta indicata nei casi in cui sia necessario risincronizzare l'orologio biologico interno, per esempio se ci sono variazioni nel ritmo sonno veglia indotte da repentini cambi di fuso orario.

Per saperne di più

  1. Devoto A., Violani C. Curare l’insonnia senza farmaci, Roma: Carocci. (2010).
  2. Morin C.M., Espie C.A. Insonnia. Guida alla valutazione e all’intervento psicologico. Edizione italiana a cura di D. Coradeschi e C. Sica, Milano: McGraw-Hill. (2004).
  3. Morin C.M., Bootzin R.R., Buysse D.J., Edinger J.D., Espie C.A., Lichstein K.L. Psychological and behavioural treatment of insomnia: update of the recent evidence (1988-2004), Sleep, 29, 1398-414. (2006).
  4. Matteson-Rusby S, Pigeon W, Gehrman P, Perlis M. Why Treat Insomnia. Primary Care Companion -Journal of Clinical Psychiatry 12[1], 1-9. 2010.
  5. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative metaanalysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol 2006;25:3-14.
  6. Perlis M, Jungquist C, Smith MT, Posner D. The Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: A Treatment Manual. Springer Verlag, 2005.