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Mutismo selettivo

Il Mutismo Selettivo è un quadro clinico complesso che rientra nella categoria dei disturbi d’ansia in età evolutiva. Il bambino affetto da mutismo selettivo si presenta come incapace nel parlare e nel comunicare in modo efficace in contesti sociali da lui selettivamente percepiti come minacciosi (ad esempio la scuola). Negli ambienti in cui, al contrario, sperimenta stati di benessere e sicurezza, il bambino risulta perfettamente in grado di comunicare ed esprimersi liberamente. È importante sottolineare che il bambino che manifesta questo tipo di difficoltà non sta mettendo in atto un comportamento intenzionalmente oppositivo, non cerca costantemente di attirare l’attenzione di chi lo circonda, al contrario, si sente sopraffatto da uno stato ansioso difficile da gestire a tal punto che, come molto di loro dichiarano: “le parole proprio non vogliono uscire!”.

Una gran percentuale di questi bambini, circa il 90% di essi, presenta in associazione al mutismo selettivo un quadro di fobia sociale. Essi appaiono, dunque, come estremamente timidi, timorosi e spaventati dall’eventualità di imbattersi in interazioni sociali nelle quali prevedono l’urgenza di dover parlare e comunicare. Si sentono esposti al giudizio, assumono un comportamento non verbale rigido e impacciato, uno sguardo assente, inespressivo e, se si rendono conto di essere oggetto dell’attenzione di altri, tendono a evitare il contatto oculare, a trovare qualcosa con cui giocherellare e/o cercano di nascondersi. Danno, dunque, l’impressione di ignorare l’altro anche se in realtà temono il confronto in un ambiente percepito come poco sicuro in cui hanno il sentore che l’aspettativa riversata nei loro confronti sia troppo elevata rispetto alle risorse che sentono di possedere per farvi fronte. Questi atteggiamenti possono, dunque, compromettere l’impegno sociale del bambino conducendolo a uno stato di isolamento.

Vediamo più dettagliatamente i criteri che, secondo il DSM-5 (2014), permettono di formulare una diagnosi di Mutismo Selettivo:

  • costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che si parli (per es. a scuola), nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni
  • la condizione interferisce con i risultati scolastici e con la comunicazione sociale
  • la durata della condizione è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola)
  • l’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con, il tipo di linguaggio richiesto dalla situazione sociale
  • la condizione non è meglio spiegata da un disturbo della comunicazione e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di disturbi dello spettro dell’autismo, schizofrenia o altri disturbi psicotici

Come si manifesta il mutismo selettivo: le caratteristiche principali

Non tutti i bambini manifestano l’ansia con le stesse modalità, vediamo, tuttavia, alcune delle caratteristiche che più accomunano i bambini con mutismo selettivo.

  • Inibizione temperamentale: un aspetto che si esprime con la presenza di un’estrema timidezza soprattutto manifestata nelle situazioni nuove in cui è richiesta una prima familiarizzazione con l’ambiente. Spesso è associato ad ansia da separazione dalle figure di attaccamento.
  • Ansia sociale: forte sensazione di disagio che si manifesta con il timore di essere presentato a persone sconosciute, di divenire oggetto di burla o critiche, di essere messo al centro dell’attenzione e/o si deve eseguire una prestazione.
  • Desiderio di interazione sociale: la maggior parte dei bambini con mutismo selettivo cela una grande necessità di entrare in contatto con gli altri e di costruirsi delle amicizie. Al contrario dei bambini che rientrano nella sfera autistica, possiedono adeguate competenze sociali, ma necessitano di un maggiore supporto per attuarle.
  • Lamentele somatiche: i bambini con mutismo selettivo, soffrendo d’ansia, sono facilmente soggetti a somatizzazioni quali mal di pancia, mal di testa, nausea, dispnea, faticabilità respiratoria, ecc.
  • Espressività e atteggiamento: i bambini con mutismo selettivo, come precedentemente accennato, assumono un volto inespressivo, una postura goffa, rigida e tendono a evitare il contatto visivo quando sperimentano una forte sensazione di ansia.
  • Emotività: dal punto di vista emozionale il bambino con mutismo selettivo manifesta una vasta gamma di sentimenti disfunzionali, tipici di un comune quadro d’ansia. Tra questi: preoccupazione eccessiva, tristezza, scoramento, sfiducia nei confronti di se stesso, ecc.
  • Ritardo nello sviluppo: si è constatato che bambini affetti da mutismo selettivo sviluppano con maggiore probabilità ritardi nell’area motoria, comunicativa e nella sfera della socializzazione.
  • Comportamento: i bambini con mutismo selettivo sono spesso inflessibili e testardi. Appaiono estremamente volubili, con sbalzi di umore che vanno da un atteggiamento prepotente e aggressivo a crisi di pianto e di profonda tristezza. Sul piano comportamentale, inoltre, ciò che più li caratterizza è la tendenza al ritiro, alla chiusura e all’evitamento di tutte quelle situazioni sociali che generano ansia. Questi bambini, inoltre, hanno un forte bisogno di controllo interno, ordine e struttura che li rende resistenti al cambiamento.
  • Difficoltà comunicative e di socializzazione: per i bambini con mutismo selettivo l’incapacità di comunicare e di stabilire relazioni adeguate può manifestarsi con svariate modalità. Alcuni di essi sono totalmente incapaci di interloquire con chiunque si avvicini loro. Altri, invece, riescono a comunicare solo se si rivolgono a pochi eletti. Altri ancora appaiono estremamente rilassati e socializzano comunicando efficacemente con chi li circonda. Il nucleo del problema comunicativo è del tutto situazionale. Uno stesso bambino, infatti, può apparire tanto chiuso, ritirato, isolato in situazioni da lui stesso vissute come ansiogene (ad esempio a scuola), quanto chiacchierone, socievole e pieno di iniziativa in un ambiente per lui sicuro e prevedibile (ad esempio in famiglia).

Quali sono i fattori di rischio

Da un punto di vista eziologico non è stato individuato un unico fattore in grado di spiegare lo sviluppo del mutismo selettivo in età evolutiva. Considerando più aspetti, è stato possibile però identificarne alcuni che giocano un ruolo fondamentale nella sua comparsa:

  • Fattori temperamentali e ambientali: nello specifico si segnala che se nella storia genitoriale vi è la presenza di affettività negativa (nevroticismo), inibizione comportamentale, timidezza, isolamento e ansia sociale, è maggiormente probabile che il bambino possa sviluppare tale disturbo.
  • Fattori legati al linguaggio: si è osservato che vi è una modesta percentuale di bambini che sviluppano mutismo selettivo con lievi e/o pregressi disturbi del linguaggio (seppure quello ricettivo risulti nel range di normalità).
  • Fattori fisiologici e genetici: considerando la frequente sovrapposizione del mutismo selettivo e i disturbi d’ansia si ipotizza che essi possano avere in comune fattori di tipo ereditario e genetico.

Valutazione e trattamento del mutismo selettivo in ottica cognitivo-comportamentale

Il processo di assessment nel bambino con mutismo selettivo consiste in una preliminare raccolta della sua storia evolutiva. L’esordio del disturbo si assesta normalmente nei primi 5 anni di vita, dunque, va ripercorso con attenzione questo periodo evolutivo cercando informazioni riguardanti il suo temperamento e, nello specifico, identificando la comparsa degli aspetti di: inibizione, timidezza, preoccupazione nei contesti sociali, ansia da separazione, ecc.

Può essere utile, inoltre, programmare un’osservazione sistematica e un’analisi funzionale nei vari contesti di vita del bambino. In questo modo sarà possibile comprendere con precisione gli antecedenti e le modalità con cui il mutismo selettivo del bambino si manifesta e si mantiene. Tale processo permetterà allo specialista di mettere in relazione i comportamenti di interazione sociale con tutte quelle dinamiche che sembrano provocarli.

È importante sottolineare come una diagnosi precoce e corretta del disturbo si associ a una migliore risposta al trattamento e, dunque, a una buona prognosi. Il trattamento cognitivo-comportamentale del mutismo selettivo si propone di agire in modo multidimensionale, favorendo interventi con stimoli naturali d’interazione da applicare nel contesto familiare e scolastico: vicinanza fisica dell’insegnante, richieste contenute da presentare al bambino, modalità di lavoro cooperativo dove non è richiesta obbligatoriamente una comunicazione verbale, stimolazione delle interazioni con i compagni più sensibili, ecc.

Una delle priorità è quella di far sentire il bambino compreso e accolto nonostante il suo vissuto ansioso. Lo si inviterà gradualmente a introdursi in ambienti sociali dapprima ristretti e, dopo che avrà acquisito maggiore sicurezza, in contesti via via più estesi. Si introdurranno, infine, procedure di rinforzo positivo (premio in seguito a piccoli successi) e verbalizzazione delle proprie emozioni.

Vediamo ora alcuni degli obiettivi che la terapia cognitivo-comportamentale si propone di raggiungere:

  • Ridurre la frequenza e l’intensità della risposta d’ansia
  • Ottenere una condizione di sufficiente tranquillità nel contesto sociale problematico per il bambino
  • Fornire strategie per stabilire e mantenere relazioni interpersonali
  • Stimolare l’espressione (non necessariamente in modo verbale) di pensieri, emozioni e bisogni
  • Elevare l’autostima e i sentimenti di sicurezza.

Alcune indicazioni utili per rivolgersi a un bambino con mutismo selettivo

  • Parlare con lui normalmente, con un tono pacato e calmo senza aspettarsi una risposta istantanea
  • Se si nota in lui un marcato disagio ridurre al minimo il contatto visivo e le domande incalzanti prediligendo domande alle quali il bambino potrà rispondere non verbalmente
  • Evitare di forzarlo nel parlare e astenersi dal chiedergli perché non sta parlando: questo aumenterà solo la sua ansia
  • Ricordare che man mano che acquisisce sicurezza e si sentirà accolto il bambino comincerà spontaneamente ad aprirsi
  • Non mostrarsi estremamente sorpresi e non porre un’enfasi eccessiva nell’eventualità in cui il bambino cominci a parlare: ciò potrebbe metterlo in imbarazzo e determinare una nuova chiusura
  • Se altri bambini commentano in sua presenza o chiedono insistentemente il perché del suo mutismo, si consiglia all’adulto di intervenire proteggendolo e rispondendo: “Parlerà quando si sentirà tranquillo, quando vorrà o si sentirà pronto per farlo!”
  • Cercare con lui una vicinanza che lo aiuti a riscaldarsi. Ad esempio abbassarsi al suo livello quando gli si parla per non incutere timore o ansia eccessiva
  • Conoscere il bambino e divertirsi con lui stimolandolo a fare il maggior numero di esperienze sociali, pur lasciandogli il tempo di cui ha bisogno per esporsi