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La terapia cognitivo-comportamentale con le persone anziane

Negli ultimi anni, data la percentuale di popolazione di ultrasessantacinquenni in costante aumento, sta divenendo sempre più importante comprendere come soddisfare al meglio le esigenze psicoterapeutiche di questa fascia di età.
Anche se la comprensione della persona, indipendentemente dall'età, è al centro della terapia cognitivo-comportamentale, da più parti si discute su quali modifiche potenziali della procedura e del contenuto della terapia sono possibili e necessarie al fine di ottimizzarne l’efficacia per le persone anziane.
Innanzitutto è importante capire in cosa si differenzia un paziente anziano da uno più giovane.

Per prima cosa vanno considerate alcune variazioni nel funzionamento cognitivo che si verificano inevitabilmente con l'avanzare dell'età. La memoria di lavoro, misurata dalla performance ottenibile in compiti di memorizzazione di span di cifre, mostra un calo lieve, ma significativo in età avanzata. Capacità su compiti di attenzione sostenuta sono ben conservate nella terza età, ma i test di attenzione selettiva mostrano un declino. L’intelligenza fluida (la capacità di acquisire e manipolare nuove informazioni) diminuisce con l'età, mentre l'intelligenza cristallizzata (il prodotto cumulativo di informazioni acquisite) rimane preservata.
Date queste informazioni è essenziale che, durante la valutazione iniziale per la TCC, il terapeuta sia a conoscenza di questi potenziali problemi ed, eventualmente, utilizzi i test di screening cognitivo (ad esempio il Mini Mental State Examination, MMSE). Se esistono problemi in queste aree, durante la terapia potrà essere necessario: ripetere e riassumere le informazioni per migliorare la codifica; presentare le informazioni in diverse modalità (ad esempio, con lavagnette o attrezzature audio-visive); fornire strumenti per registrare le sedute e così via. Può anche essere utile incorporare nella terapia specifici training di memorizzazione.

I problemi sensoriali. Tra il 50 e il 75% delle persone oltre i 70 anni ha problemi di udito. La forma più comune è la presbiacusia, ossia la perdita della percezione di suoni ad alta frequenza. L'incidenza della disabilità visiva aumenta con l'età (presbiopie, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare). Presbiacusia e presbiopia possono essere trattate nel contesto della psicoterapia, incoraggiando i pazienti a usare apparecchi acustici o occhiali, e può essere necessario esplorare e sfidare lo stigma legato a credenze sul loro utilizzo. Qualora la vista alterata non possa essere corretta, materiali scritti potranno essere forniti in caratteri grandi o in grassetto. Registratori a nastro potranno essere utilizzati in caso di gravi deficit visivi.

Affrontare problemi di salute fisica. Molti anziani godono di buona salute fisica, ma l'incidenza di malattie e disabilità (ad esempio, artrite, accidenti cerebrovascolari, morbo di Parkinson) aumenta esponenzialmente con l'età. I problemi di salute possono limitare la comprensione del paziente, il ricordo o l'applicazione di principi terapeutici. La disabilità fisica può compromettere la capacità di un paziente di impegnarsi in esperimenti comportamentali o rendere difficile raggiungere lo studio dove la terapia ha luogo. Dovranno, quindi, essere concordati obiettivi realistici per gli esperimenti comportamentali quando i pazienti sono fortemente limitati da problemi fisici, e può essere utile trascorrere del tempo a esaminare gli eventuali pensieri disfunzionali e le credenze che aggravano la percezione soggettiva di disabilità.

Il setting terapeutico. Per potenziare l’accessibilità alla TCC per gli anziani con problemi di salute fisica e disabilità sono stati suggeriti setting alternativi come la terapia a domicilio (Barrowclough et al, 2001; Stanley et al, 2003) o presso case di cura (Stanley et al, 2003).
Rispetto al setting in gruppo o individuale, gli studi di efficacia della TCC con le persone anziane sono stati spesso eseguiti utilizzando il gruppo (Laidlaw, 2001), soprattutto perché questo può migliorare l’esito terapeutico per coloro che sono soli o socialmente isolati (Wetherell et al (2003). Tuttavia alcuni studi (Engels e Verney, 1997) hanno rivelato che la terapia individuale è di maggiore efficacia per l’anziano depresso rispetto al gruppo. Ciò solleva la possibilità che alcune persone anziane, viste come isolate e solitarie, siano trattate in gruppo quando potrebbero trarre maggiore beneficio dalla terapia individuale. Ovviamente, è importante anche sondare le preferenze del paziente.

Le modifiche al contenuto di terapia.Quando si lavora con gli anziani, ci sono alcuni temi e fattori legati all'età che possono emergere con maggiore frequenza e che, quindi, richiedono modifiche al "contenuto” della terapia. In questo contesto, con il termine 'contenuto' ci riferiamo a questioni come la concettualizzazione del caso, le cognizioni e credenze fondamentali, nonchè i problemi legati alla relazione terapeutica che possono avere una notevole incidenza sullo stato di avanzamento e sull'esito della terapia.

Concettualizzazione del caso modificata.La concettualizzazione del caso, condivisa tra paziente e terapeuta, è una delle pietre angolari della TCC. E’ una rappresentazione idiosincratica dei problemi attuali del paziente, in cui sono segnalati i fattori (cognitivi, comportamentali, emotivi, interpersonali) predisponenti e di mantenimento del disturbo. Laidlaw et al. (2004) hanno sostenuto che le concettualizzazioni standard della TCC non sono sufficienti per descrivere i complessi problemi età-specifici che devono affrontare gli adulti più anziani, e hanno proposto un modello alternativo (Fig. 1).
Fig.1 Case Formulation per anziani (Laidlaw et al.,2004)

Il modello si basa su quello di Beck (1979), ma include altre informazioni ritenute importanti e necessarie quando si lavora con gli anziani: le credenze di coorte (cohort beliefs), le transizioni negli investimenti di ruolo, i legami intergenerazionali, il contesto socio-culturale e la salute fisica.
Le credenze di coorte sono credenze condivise da gruppi di persone nate nello stesso periodo e che riflettono esperienze comuni. Tali esperienze possono avere un impatto significativo sul processo terapeutico e la combinazione di credenze di coorte con credenze di base fornisce un contesto età-generazionale importante per il lavoro di terapia.
Gli investimenti di ruolodescrivono la misura in cui un individuo rimane coinvolto in attività e interessi personalmente significativi, finalizzati e rilevanti. È stato proposto che la vulnerabilità alla depressione possa essere correlata al grado di investimento in questi ruoli. La vecchiaia può rappresentare un momento di transizione in queste aree di investimento e di auto-validazione, che può funzionare come trigger per problemi emotivi.
I legami intergenerazionalirichiamano l'attenzione sul ruolo apparentemente sempre più dinamico che i nonni e i bisnonni svolgono nella nostra società e, in particolare, nelle famiglie. Questo porta con sé un potenziale di tensioni e disaccordi nel contesto delle relazioni intergenerazionali. Ci possono essere interazioni con credenze di coorte, ad esempio in relazione alle nozioni di struttura familiare, i ruoli, l’educazione da impartire ai nipoti e così via.
Il contesto socio-culturale si riferisce in particolare agli atteggiamenti delle persone sul proprio invecchiamento e può includere gli stereotipi negativi interiorizzati sull’invecchiare. E’ importante qui che i terapeuti prendano in considerazione e sfidino anche i propri valori e le proprie credenze sulla vecchiaia.
Per quanto riguarda la salute fisica il terapeuta dovrà sempre informarsi sulla presenza di malattie fisiche nel paziente ed esplorare la comprensione che questi ha delle sue patologie e delle conseguenze che ne derivano.

Le cognizioni chiave.
Certi temi hanno più probabilità di emergere nei sistemi di credenze disfunzionali di individui più anziani.
I problemi che comunemente portano le persone anziane in terapia sono la perdita e la transizione. Il tema della perdita include il lutto (coniuge, altri membri della famiglia, amici) e la perdita delle reti sociali (cambiamenti nella situazione sociale, il trasferimento ad esempio per una nuova comunità). Inoltre, la malattia fisica può essere vissuta come una perdita, in questo caso della salute.
Punti di transizione comprendono esperienze quali il pensionamento, ma possono riferirsi anche ai cambiamenti nel contesto delle relazioni intergenerazionali o investimenti di ruolo, come discusso in precedenza. Tali eventi possono scatenare pensieri depressogeni relativi a occasioni mancate o rapporti irrisolti, e la riflessione su obiettivi mai raggiunti.
Le distorsioni cognitive tipiche della depressione nelle persone anziane riflettono una difficoltà ad adattarsi alle perdite. La chiave per aiutarle sta nell’ individuare il significato personale della perdita o della transizione e di cercare eventuali distorsioni cognitive o pensieri disfunzionali su cui tale significato può essere basato. L'obiettivo finale è quello di individuare alternative, modi più adattivi per pensare alla situazione, consentendo in tal modo all'individuo di regolare meglio la propria emotività. Tuttavia, nel considerare la depressione come una naturale conseguenza di queste perdite, bisogna stare in guardia contro la 'fallacia delle buone ragioni' o il 'fenomeno comprensibilità' ovvero l'idea che la depressione nelle persone anziane sia in qualche modo prevedibile e rappresenti una componente psicologica normale dell’ invecchiamento.

Invecchiamento e ageismo.L’ageismo (discriminazione nei confronti degli anziani) non è raro nelle nostre società e vi è il rischio che gli anziani possano interiorizzare gli stereotipi negativi e i pregiudizi nei confronti delle persone in età avanzata e adottare schemi restrittivi di comportamento coerenti con tali convinzioni. Credenze intermedie come 'l’invecchiamento è una cosa terribile' o 'la vecchiaia comporta inevitabilmente la perdita e la decrepitezza' possono avere un potenziale depressogeno e, in un individuo già depresso, possono approfondire i sentimenti di impotenza e scarsa autostima. Altri problemi possono anche derivare dalla tendenza a catastrofizzare gli esiti dei normali cambiamenti legati all’età (menopausa, ridotta motilità, perdita di memoria, ecc..).
E’ però importante ricordare che le persone anziane non sono necessariamente vittime passive di discriminazione basata sull'età. Essi stessi possono nutrire credenze ageistiche sia verso i loro coetanei che verso i più giovani (ageismo inverso). In terapia, l'obiettivo dovrebbe essere quello di mettere in evidenza il carattere arbitrario di credenze legate all'età. Può essere utile sfidare i miti riguardanti l'invecchiamento, fornendo informazioni accurate, sotto forma di libri e documenti che attingono a risultati della ricerca.

Ansia per la salute. Un altro problema che può apparire frequentemente nelle cognizioni depressive degli anziani si riferisce a sintomi e malattie fisiche. Nel lavoro terapeutico con gli anziani, le competenze per la valutazione e la gestione dei sintomi fisici sono essenziali. La terapia cognitivo-comportamentale può aiutare in due modi principali. In primo luogo, se i sintomi fisici sono di natura psicologica, le persone anziane possono, attraverso il dialogo socratico e l'educazione su questi temi, essere facilitate nella comprensione dei meccanismi psicosomatici e nel relativo trattamento; se invece i sintomi fisici sono di natura organica e il paziente ha sviluppato una depressione reattiva, il ruolo della TCC è quello di individuare e affrontare le distorsioni cognitive che alimentano il rimuginio e creano aspettative catastrofiche di disabilità finale, aiutando i pazienti a distinguere tra la disperazione e impotenza della depressione e un realistico, ma pieno di speranza, riconoscimento dei propri limiti.

La relazione terapeutica: le credenze di pazienti e terapeuti che possono interferire con la terapia.
Spesso le persone anziane possono credere di essere ' troppo vecchie per cambiare '. Questa convinzione può derivare da una combinazione di stereotipi negativi interiorizzati della vecchiaia e dalle credenze di coorte. Come risultato, le persone anziane possono non chiedere aiuto per le loro difficoltà o, se questo è richiesto, possono ridurre le proprie aspettative di risultato. E’ necessario sfidare questa convinzione fin dall'inizio della terapia e fornire informazioni psico-educazionali sulle modificazioni delle capacità di apprendimento in età avanzata.
Un altro potenziale problema risiede nel fatto che la differenza di età tra paziente e terapeuta può portare gli anziani a mettere in discussione l’empatia del clinico e la sua abilità.
Ancora, le persone anziane possono credere che essere un paziente comporti essere 'recettore passivo dell’ aiuto dell'esperto'. In realtà i pazienti più anziani dovrebbero essere incoraggiati a mettere in atto nuovi comportamenti e strategie per se stessi e non solo a chiedere consigli. In sostanza, la natura collaborativa della TCC deve essere rafforzata in modo coerente.
Fonte di potenziali problemi nella terapia è la dipendenza. Le persone anziane che hanno subito lutti possono essere più sole e isolate e, quindi, vi potrebbe essere un rischio maggiore di dipendenza nella relazione terapeutica. Problemi di dipendenza possono inibire la terapia se il paziente attribuisce il beneficio terapeutico direttamente al clinico, e porre fine al trattamento può essere problematico. Alcune strategie per affrontare la dipendenza sono: sottolineare la natura limitata nel tempo della terapia fin dall'inizio in modo esplicito, discutere la questione nel quadro della concettualizzazione condivisa del caso, incoraggiare i pazienti ad attribuire i miglioramenti ai propri sforzi, terminare la terapia gradualmente, stabilire insieme come il clinico può essere sostituito nella rete di supporto del paziente.
Un'altra fonte potenziale di difficoltà nella terapia dei pazienti anziani è data dallostigma sui problemi di salute mentale. Questo è particolarmente forte nella coorte attuale degli anziani, che tendono ad associare disturbo mentale con fallimento personale e carenza spirituale. Molti hanno pregiudizi stereotipati riguardanti la 'terapia' e i 'terapeuti’ e sono stati costretti o inviati da altri in terapia. Sarà utile normalizzare queste idee in modo che possano essere esplorate e, se necessario, sfidate. Molti miti e ipotesi riguardanti la terapia verranno sfatati durante il processo di psicoeducazione del paziente al modello TCC e con la progressione della terapia stessa.
Quando si lavora con gli anziani, anche i terapeuti devono essere consapevoli dei propri assunti ageisti. Comuni credenze disfunzionali del terapeuta sono: 'gli anziani non possono imparare nuovi comportamenti; gli anziani non sono autosufficienti e devono essere curati; agli anziani il sesso non interessa; gli anziani stanno per morire presto quindi perché preoccuparsi?’
E’ facile comprendere come queste credenze, se non contrastate, possano portare a un senso di nichilismo terapeutico.

Riassumendo, nei prossimi anni il numero di ultrasessantacinquenni che avrà bisogno di una psicoterapia crescerà esponenzialmente. Sarà, dunque, di vitale importanza saper comprendere e accogliere le specificità di questi pazienti ed essere in grado di modulare l’approccio terapeutico per soddisfare al meglio le esigenze cliniche di questa fascia di età.
Quelle che abbiamo descritto sono solo alcune delle possibili sfaccettature del problema. Per approfondire è possibile consultare il recente testo di Kristen H. Sorocco e Sean Lauderdale (2011) dal titolo Cognitive Behavior Therapy with Older Adults, editore Springer Publishing Company.

Fonte | Evans C. Cognitive–behavioural therapy with older people. Advances in Psychiatric Treatment (2007), vol. 13, 111–118