L’Abuso Sessuale in età evolutiva

• Fattori di rischio per la vittimizzazione
• La scoperta dell’ abuso
• Indicatori fisici e comportamentali di abuso sessuale
• Conseguenza sulla salute
• Raccolta di informazioni e visita del minore
• Classificazione dei risultati fisici e degli altri dati
• Trattamento e follow-up

L’abuso sessuale su minore viene definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, consulta per la prevenzione sull’abuso di minore (WHO Consultation on Child Abuse Prevention 1999) come “il coinvolgimento di un minore in attività sessuali: che i minori non possono comprendere pienamente, a cui sono incapaci di dare un consenso informato, per le quali il/la bambino/a non sono preparati dal punto di vista dello sviluppo  e che violano le leggi o i tabù della società”.

Scarica la traduzione a cura dell’Istituto A.T. Beck  del capitolo “Comparative Qualification Of Health Risks. Geneva World Health Organization,2004 (Chapter 23 Child Sexual Abuse)” autorizzata il 14 Maggio 2015. É possibile trovare il  capitolo il lingua originale all’ indirizzo: https://www.who.int

L’abuso sessuale su minore consiste in una attività tra un/a bambino/a e un adulto oppure un altro minore che per l’età o per lo sviluppo è in una relazione di responsabilità, fiducia o potere, e questa attività ha lo scopo di gratificare o soddisfare i bisogni dell’altra persona. Può includere ma non è limitato a:

• indurre o obbligare un minore a partecipare ad una attività sessuale illegale;
• sfruttare il minore per prostituzione o altre pratiche sessuali illegali;
• sfruttare il minore per attività e materiali pornografici.

L’abuso sessuale su minore è un fenomeno unico, che presenta dinamiche differenti rispetto all’abuso sessuale di adulti e pertanto deve essere trattato in modo particolare.

Le caratteristiche principali dell’abuso su minore sono:

• uso raro di forza fisica e violenza: l’autore dell’abuso cerca di conquistare la fiducia del minore e di nascondere l’abuso;
• normalmente l’autore dell’abuso è una persona conosciuta e di cui il minore si fida;
• spesso si prolunga per settimane o addirittura anni;
• gli episodi sono ricorrenti ed aumento di invasività nel tempo. Il minore viene gradualmente coinvolto in una relazione che col tempo diventa sessuale;
• 1/3 degli abusi sessuali su minori riguardano l’incesto o rapporti intrafamiliari.

Il pedofilo è un individuo che preferisce contatti sessuali con bambini/e piuttosto che con adulti. Spesso pianifica e mette in atto strategie per coinvolgere i minori. Diversi studi dimostrano che i pedofili possono condividere le loro informazioni sui minori, come foto o video, e lo fanno ad un livello internazionale attraverso l’uso di Internet.

FATTORI DI RISCHIO PER LA VITTIMIZZAZIONE

Esiste una serie di fattori che rendono alcuni/e bambini/e particolarmente vulnerabili agli abusi sessuali, per esempio:

• sesso femminile (in altri paesi il sesso maschile è maggiormente colpito);
• bambini/e non accompagnati/e;
• minori in affidamento, in adozione o figli di genitori separati e risposati;
• minori con handicap fisico o mentale;
• storie passate di abusi;
• povertà;
• conflitti di guerra o armati;
• vulnerabilità psicologiche o cognitive;
• genitori single o divorziati;
• isolamento sociale;
• genitori con malattie mentali o dipendenza da alcool e/o droga.

LA SCOPERTA DELL’ABUSO

Nella maggior parte dei casi i minori non rivelano l’abuso immediatamente dopo l’evento, poiché temono l’abusante e le sue minacce. Quando il/la bambino/a è forzato/a a mantenere segreto l’abuso sessuale si sente intrappolato/a e senza speranza. Queste sensazioni unite alla paura del minore di non essere creduto lo portano a mettere in atto un comportamento accomodante nei confronti dell’autore dell’abuso. Se il minore rivela l’abuso, il fallimento della famiglia e dei professionisti nel proteggerlo e supportarlo adeguatamente aumentano lo stress del minore e possono portarlo a ritrattare la rivelazione. A volte la rivelazione dell’abuso sessuale può essere accidentale e spesso avviene dopo un controllo dovuto ad alcune lamentele fisiche, per esempio dolore mentre viene lavata l’area genitale o macchie di sangue negli slip. La rivelazione di un abuso sessuale su minore è spesso un processo piuttosto che un singolo evento. Normalmente i bambini rivelano l’accaduto alla madre, ad un amico fedele, ad un pari o ad un insegnante.

INDICATORI FISICI E COMPORTAMENTALI DI ABUSO SESSUALE

Indicatori fisici

• lesioni genitali non altrimenti spiegabili;
• vulvovaginiti ricorrenti;
• perdite dalla vagina o dal pene;
• perdite di urina o di feci nel letto non spiegabili per l’età;
• lesioni anali (fessure, dolore, sanguinamento);
• dolore durante la minzione;
• infezione del tratto urinario;
• malattie sessualmente trasmissibili;
• gravidanza;
• presenza di sperma.

Indicatori comportamentali

• regressioni nel comportamento, nei risultati scolastici e nel raggiungimento degli step evolutivi;
• risposte traumatiche (comportamento dipendente ed irritabilità);
• disturbi del sonno;
• disordini alimentari;
• problemi scolastici;
• problemi sociali;
• depressione;
• bassa autostima;
• comportamenti sessuali inappropriati.

Comportamenti sessualizzati

Baciare qualcun altro con la lingua, accarezzare il petto o i genitali di un’altra persona, masturbarsi e spingere la pelvi in maniera ritmica sono comportamenti sessualizzati che non sono facilmente distinguibili da attività appropriate in riferimento allo sviluppo. Questi comportamenti possono essere definiti problematici quando:

• accadono molto frequentemente o molto prima dell’età appropriata;
• interferiscono con lo sviluppo del/della bambino/a;
• sono accompagnati dall’uso della coercizione, intimidazione o forza;
• sono associati con stress emozionale;
• continuano a presentarsi di nascosto dopo l’intervento di un adulto.

Tracce ano-genitali

La quantità di forza utilizzata durante l’abuso sessuale è determinante ai fini delle lesioni. Anche la posizione in cui il/la bambino/a viene esaminato/a è critica per evidenziare le ferite. Il tipo più comune di lesioni dell’area genitale non intenzionali riguardano i tessuti molli dei genitali esterni che possono essere compressi tra un oggetto e l’osso pubico e causare, quindi, ematomi delle strutture esterne con gonfiore e dolore dei genitali esterni. Tipicamente, queste lesioni, sono asimmetriche o unilaterali.

È importante ricordare che le adolescenti donne vittime di abuso sessuale non mostrano segni evidenti di trauma o di lesioni, poiché durante la pubertà i tessuti diventano molto più elastici e umidi a causa degli estrogeni.

Segni di traumi molto più evidenti, come per esempio lacerazioni della zona anale, sono davvero difficili da osservare, possono invece esserci eritemi, abrasioni o fessure.

CONSEGUENZE SULLA SALUTE

Sono associate all’abuso sessuale su minore le seguenti conseguenze a livello fisico, psicologico e comportamentale.

Conseguenze fisiche

• disturbi gastrointestinali (sindrome del colon irritabile, dispepsia non dipendente da ulcera, dolore addominale cronico);
• disturbi ginecologici (dolore pelvico cronico, dismenorrea, mestruazioni irregolari);
• somatizzazione (estrema preoccupazione sui processi del corpo).

Sintomi psicologici e comportamentali

• sintomi depressivi;
• ansia;
• bassa autostima;
• sintomi associati con il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) come rivivere il trauma, comportamenti di evitamento/paralisi, iperattivazione;
• comportamenti sessuali esagerati o inappropriati;
• perdita di competenze sociali;
• indebolimento cognitivo;
• preoccupazione riguardo l’immagine corporea;
• abuso di sostanze.

RACCOLTA DI INFORMAZIONI E VISITA DEL MINORE

La raccolta dei dati medici e l’intervista forense possono essere condotte da specialisti diversi, in ogni caso è molto importante che vengano condotti in  modo coordinato, per evitare che il minore sia traumatizzato da inutili ripetizioni di domande e affinché le informazioni non vengano perse o distorte. Per visitare un minore vittima di abuso sessuale è necessario ottenere il consenso dei genitori o di coloro che se ne prendono cura. Nel caso in cui questi rifiutassero di dare il consenso per la valutazione clinica, anche dopo la spiegazione dell’importanza della visita, è necessario fare riferimento alle autorità competenti.

Il colloquio con il minore: L’intervista del minore vittima d’abuso sessuale è una parte molto importante del processo medico-legale e pertanto è necessario ricordare alcuni punti essenziali da tenere a mente durante il colloquio:

• tutti i bambini dovrebbero essere avvicinati con estrema sensibilità e vanno riconosciute e capite le loro vulnerabilità;
• stabilire un ambiente e un rapporto neutrale con il minore prima di iniziare il colloquio;
• stabilire il livello di sviluppo del/della bambino/a per capire le possibili limitazioni e le interazioni appropriate. I bambini piccoli infatti possono non avere un concetto specifico di numero o di tempo e possono utilizzare terminologie differenti rispetto all’adulto;
• presentarsi come una persona di aiuto nei confronti del minore;
• chiedere al minore se sa per quale motivo deve vedere uno specialista della salute;
• stabilire le regole di base del colloquio (per esempio la possibilità del minore di rispondere “non so”, di correggere l’intervistatore e spiegare la differenza fra verità e bugie);
• chiedere al minore di descrivere con parole sue cosa è successo o sta succedendo;
• utilizzare domande aperte e porre domande dirette solo quando le risposte aperte sono state esaustive;
• utilizzare un protocollo strutturato può ridurre gli errori dell’intervistatore e mantenere l’oggettività del colloquio.

Nel pianificare le strategie investigative vanno considerati altri minori che possono essere stati in contatto con il presunto autore dell’abuso sessuale (si possono intervistare i fratelli e le sorelle del minore e colui che se ne prende cura senza il/la bambino/a presente)

Ricostruire la storia dell’abuso sessuale: idealmente la storia del minore dovrebbe essere ottenuta dal genitore o da colui che si occupa del/della bambino/a, anche se questo non è sempre possibile. Bambini/e più grandi, in particolare gli adolescenti, sono spesso imbarazzati nel dover rispondere a domande di natura sessuale. È una buona idea domandare al minore se preferisce la presenza dell’adulto/genitore: gli adolescenti parlano in maniera più libera quando sono soli. È importante non suggerire e/o guidare le risposte del minore ma documentare tutte le informazioni, parola per parola, se possibile, includendo anche osservazioni sulle interazioni, sugli stati d’animo del minore e della famiglia.

Di seguito si elencano alcuni punti importanti da indagare nel colloquio:

• ultimo presunto abuso subìto (bambini/e molto piccoli potrebbero essere incapaci di rispondere precisamente);
• primo abuso subìto;
• eventuali minacce ricevute;
• tipo di violenza (penetrazione anale, vaginale e/o orale. Il minore potrebbe non riconoscere il punto della penetrazione ma potrebbe essere capace di indicarlo. In questo caso esaminare sia le zone genitali che anali);
• se ha notato ferite o se sente dolore in alcune parti del corpo;
• dolore vaginale o anale, sanguinamenti e/o perdite in seguito all’abuso (utilizzare termini culturalmente accettabili o comunemente usati per indicare queste parti del corpo);
• se ha difficoltà e/o dolore a urinare o defecare;
• se presenta incontinenza urinaria e/o fecale;
• prima mestruazione e data dell’ultima mestruazione (solo per le femmine);
• dettagli della prima attività sessuale (spiegare per quale motivo si necessita di questa informazione);
• dettagli sull’igiene dopo l’abuso.

La visita medica: Questa visita è di competenza di uno medico specializzato in abusi sessuali. Prima di iniziare assicurarsi di aver ottenuto il consenso del minore, dei caregivers o delle autorità competenti. Se il minore rifiuta la visita, indagare i motivi del rifiuto. Se il/la bambino/a è molto piccolo, la madre può presenziare e stare seduta o distesa vicino a lui/lei. Se il minore ancora rifiuta, la visita va rimandata o cancellata. L’esame fisico non va mai forzato specialmente se non sono state riportate lesioni o sintomi poiché in questi casi i risultati sarebbero minimi e quest’obbligo potrebbe rappresentare un ulteriore trauma per il minore. Se il/la bambino/a rifiuta la visita ma le condizioni mediche richiedono attenzione (sanguinamenti o possibili corpi estranei) utilizzare la sedazione o un anestetico generale. Se si è a conoscenza che l’abuso è avvenuto con somministrazione di droghe è necessario spiegare al minore che gli verrà dato un sedativo o fatto addormentare e che potrebbe sentirsi similmente all’esperienza che ha avuto in passato. Rassicurare il minore su ciò che avverrà durante la sedazione e che verrà informato sui risultati.

Alcune regole generali di condotta possono aiutare l’esaminatore durante la visita:

• assicurare sempre la privacy;
• essere sensibili ai sentimenti di vulnerabilità e di imbarazzo e fermare la visita se il minore mostra disagio o domandare il permesso di proseguire il controllo;
• preparare sempre il minore alla visita spiegando e mostrando gli strumenti, poiché questo diminuisce le paure e l’ansia. Incoraggiare il bambino a fare domande sulla visita;
• domandare, se il minore è abbastanza grande, se desidera supporto durante la visita. Alcuni/e bambini/e più grandi possono richiedere la presenza di un adulto di fiducia.

CLASSIFICAZIONE DEI RISULTATI FISICI E DEGLI ALTRI DATI

In alcuni casi i risultati fisici da soli possono confermare l’abuso sessuale (per esempio una penetrazione traumatica dell’imene senza una spiegazione). In altri casi i risultati forensi (lo sperma sul corpo di un bambino)  possono essere sufficienti per fare diagnosi. Nel caso in cui non ci siano risultati fisici, siano negativi o non specifici, la diagnosi di abuso sessuale può essere fatta sulla base delle dichiarazioni del minore o di un testimone dell’abuso.

Di seguito uno schema riassuntivo che può aiutare il professionista ad inquadrare i dati raccolti e fare una diagnosi.

TRATTAMENTO E FOLLOW UP

Nella maggior parte dei casi di abuso sessuale su minore non sono presenti lesioni fisiche, pertanto non è necessario fare visite di controllo. In ogni caso il follow up può essere considerato una misura psicosociale per valutare se il minore e la famiglia stanno ricevendo l’adeguato supporto di cui hanno bisogno. Alcuni centri usano queste visite come un’opportunità per fornire insegnamenti sulla prevenzione e sulla sicurezza.

Servizi di counseling dovrebbero essere erogati in modo coordinato e considerati in congiunzione con altri servizi per la scuola e altri gruppi comunitari. In generale:

• i trattamenti cognitivo comportamentali specifici per l’abuso sono la forma più efficace di terapia per le reazioni stressanti post traumatiche;
• non è dimostrato che la terapia di gruppo su minori sia più efficace della terapia individuale;
• molti/e bambini/e abusati/e sessualmente possono presentare altre condizioni in comorbidità che richiedono trattamenti specifici;
• bambini/e molto giovani posso non comprendere le implicazioni dell’abuso e quindi appaiono meno stressati rispetto a bambini/e più grandi;
• un genitore supportivo e fiducioso può essere un forte determinante per una buona prognosi.

Riferimenti

Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, WHO.

Sitografia

www.americanhumane.org
www.nspcc.org.uk
www.who.int