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La dipendenza da sostanze: caratteristiche, cause e trattamento

Dipendenza da sostanze: i sintomi

La dipendenza da sostanze viene definita dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) come “uno stato psichico e talora fisico, derivante dall’interazione con una sostanza, che determina modificazioni del comportamento e la necessità di assumere questa, per ottenere gli stessi effetti psichici ed evitare la sindrome da astinenza”. Il concetto di “dipendenza” può assumere valenze diverse, a seconda che questa sia fisica o psicologica ma, in entrambi i casi, il nucleo della dipendenza sta nella “necessità” di assumere la sostanza di abuso e, spesso, queste due sfaccettature sono difficili da distinguere.

La dipendenza fisica viene indotta da alcune, ma non tutte, le sostanze di abuso, e si manifesta quando l’utilizzo ripetuto di una droga cambia il modo in cui il nostro cervello distingue le sensazioni piacevoli e spiacevoli. I sintomi di astinenza sono la conseguenza di questo cambiamento, nel momento in cui il cervello ne avverte la mancanza. I sintomi dell’astinenza come tremori, nausea e dolori, quindi, confermano la presenza di una dipendenza fisica.

La dipendenza psicologica, invece, viene definita come il bisogno incontrollabile di utilizzare la sostanza: quando quest’ultima viene usata per modificare il proprio umore e creare sentimenti di gioia o aumentare la propria autostima, la persona dipendente ha bisogno di continuare a usare la sostanza che le procura le suddette sensazioni.

I comportamenti o i sintomi di un abuso di sostanze includono:

  • Bisogno di fare uso della sostanza frequentemente
  • Necessità di aumentare il dosaggio, col passare del tempo, per ottenere lo stesso effetto
  • Assicurarsi di non restare senza una scorta
  • Spendere denaro per procurarsi la sostanza, anche nei casi in cui sia difficoltoso affrontare la spesa
  • Continuare ad abusare della sostanza pur essendo consapevoli dei problemi e dei danni, fisici e psicologici, che questa provoca
  • Tentare, senza successo, di liberarsi dalla dipendenza
  • Ignorare obblighi e responsabilità, lavorative o relazionali, a causa dell’uso di droghe
  • Sperimentare i sintomi dell’astinenza quando si tenta di interrompere l’utilizzo della sostanza

Le sostanze di abuso sono numerosissime e molto diverse tra loro per effetto. Tra quelle più comunemente utilizzate troviamo:

  • Cocaina
  • Alcool
  • Eroina
  • Allucinogeni
  • Inalanti
  • MDMA
  • Oppiacei
  • Metamfetamine
  • Steroidi
  • Tabacco
  • Marijuana

L’ultima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM – 5), ha aggiornato i criteri fino a quel momento utilizzati per diagnosticare un disturbo da abuso di sostanze. Secondo il DSM 5, un disturbo da uso di sostanze rappresenta “un pattern problematico di uso della sostanza che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi”. Per poter formulare una diagnosi di un disturbo dovuto all’abuso di una sostanza, devono essere presenti almeno 2 dei seguenti 11 sintomi, manifestandosi in un arco temporale di 12 mesi:

  • Consumo della sostanza in quantità maggiori di quelle pianificate
  • Desiderio di interromperne l’assunzione o tentativi fallimentari di controllarne l’utilizzo
  • Grande quantità di tempo impiegata nell’assunzione della sostanza o in azioni finalizzate a ottenerla
  • Fallimento nell’adempiere al proprio ruolo a casa, sul lavoro o a scuola a causa della sostanza
  • Craving”, o desiderio o impulso incontrollabile di procurarsi la sostanza
  • Mancata interruzione dell’abuso della sostanza, nonostante i problemi di salute che ne derivano
  • Mancata interruzione dell’uso della sostanza, nonostante i suoi effetti negativi sulle relazioni interpersonali
  • Utilizzo ripetuto della sostanza in circostanze pericolose
  • Abbandono o riduzione delle attività quotidiane dovuti alla sostanza di abuso
  • Sviluppo della tolleranza alla sostanza, definita nelle seguenti modalità:
  • Bisogno di utilizzare quantità crescenti della sostanza per ottenere l’effetto desiderato
  • Diminuzione nel tempo dell’effetto della sostanza
  • Sintomi dell’astinenza al cessare dell’assunzione, tipicamente:
  • Ansia
  • Irritabilità
  • Nausea/ vomito
  • Tremori
  • Spossatezza

Le cause della dipendenza da sostanze

Le cause della dipendenza non sono univoche e, come per molti altri disturbi psicologici, possono essere analizzate solo prendendo in considerazione diversi fattori di rischio, che possono contribuire all’instaurarsi di una dipendenza. È, ad ogni modo, ancora poco chiaro cosa distingua una persona che diventa dipendente da una sostanza da una che, invece, non svilupperà mai un abuso di droghe.

Generalmente, i fattori che aumentano il rischio di dipendenza si suddividono in fattori biologici, ambientali e di sviluppo (ovvero relativi ad alcune fasi particolari e critiche dello sviluppo di una persona). Tra i fattori che, certamente, possono influenzare la probabilità di sviluppare una dipendenza possiamo elencare:

  • Compresenza di disturbi mentali. Le persone che hanno già ricevuto una diagnosi di disturbo mentale, come depressione o disturbo da stress post traumatico, hanno una maggiore probabilità di diventare dipendenti da una sostanza, utilizzata come modalità per gestire le emozioni dolorose come ansia, depressione e solitudine.
  • Storia familiare di dipendenze. L’abuso di sostanze si verifica più comunemente in individui provenienti da alcune famiglie, a causa di una probabile predisposizione genetica e, allo stesso tempo, di un’influenza ambientale.
  • Utilizzo precoce. Minore è l’età del primo utilizzo, più aumenta la possibilità che, in un cervello ancora in via di sviluppo, si arrivi ad abusare della sostanza.
  • Pressioni da parte dei coetanei. Per le persone più giovani, in particolare, l’influenza del gruppo dei pari può esercitare un forte influsso nell’utilizzo e nell’abuso di droghe.
  • Mancanza di sostegno familiare. Sia una situazione familiare di difficoltà emotiva, sia una mancanza di controllo da parte dei genitori può aumentare il rischio che si instauri una dipendenza.
  • Tipologia di sostanza. Alcuni tipi di droghe, come antidolorifici o cocaina, producono un rapido sviluppo della dipendenza, così come la modalità di assunzione può influenzarne il decorso.

Il trattamento delle dipendenze

Trattare una dipendenza significa aiutare l’individuo a interrompere l’assunzione della sostanza, evitando che si verifichino ricadute, e a recuperare il proprio ruolo in famiglia, sul lavoro o nella società. Esistono diversi approcci evidence based per il trattamento delle dipendenze, raggruppabili nelle macrocategorie delle psicoterapie e del trattamento farmacologico: a seconda del paziente e della tipologia di sostanza utilizzata, verrà prescelta una delle due forme di trattamento, oppure una combinazione di entrambi.

La terapia farmacologica viene usata, prevalentemente, per gestire i sintomi dell’astinenza e prevenire le ricadute. In primo luogo, quindi, i farmaci aiutano a eliminare i sintomi dolorosi che si manifestano durante la disassuefazione e a evitare che si ricominci ad assumere la sostanza: questo non costituisce, in sé, il trattamento, ma rappresenta un primo passo indispensabile per il cambiamento. I disturbi psicologici eventualmente compresenti, inoltre, potrebbero contribuire al mantenimento della dipendenza: il loro trattamento è un ulteriore obiettivo che facilita la disassuefazione.

Tra le psicoterapie utilizzate per il trattamento della dipendenza da sostanze, in particolare la Terapia Cognitivo – Comportamentale (CBT), l’Approccio Motivazionale e la Terapia Dialettico – Comportamentale (DBT) si sono dimostrate tra le più efficaci nel raggiungimento dei risultati e nella prevenzione delle ricadute.

La Terapia Cognitivo – Comportamentale per il trattamento delle dipendenze

L’approccio della CBT considera la dipendenza come un comportamento disfunzionale appreso e mantenuto nel tempo: lo scopo della terapia è la correzione del comportamento di dipendenza e, quindi, l’acquisizione di nuovi comportamenti più funzionali nella vita della persona.

Il modello cognitivo – comportamentale della dipendenza da sostanze si basa su alcuni assunti fondamentali:

  • La dipendenza è un comportamento appreso. Nella teoria comportamentale, alla base dell’apprendimento vi sono due concetti – chiave, entrambi riscontrabili nei comportamenti di abuso di sostanze:
  • Il condizionamento classico, che descrive come uno stimolo originariamente neutro possa arrivare a produrre una risposta condizionata, attraverso la sua associazione con uno stimolo significativo (nella dipendenza, ad esempio, gli oggetti associati all’assunzione, come siringhe o cucchiai, diventano in grado di provocare da soli il desiderio della sostanza)
  • Il condizionamento operante, che descrive come le conseguenze di un particolare comportamento possano influenzare la frequenza dell’emissione di tale comportamento (nella dipendenza, questo meccanismo può spiegare il continuo utilizzo della sostanza come modalità per interrompere i sintomi dell’astinenza).
  • La dipendenza emerge all’interno del contesto ambientale. Sono numerosi i fattori ambientali associati allo sviluppo di una dipendenza da sostanze, come la deprivazione sociale, la disponibilità della sostanza, l’influenza dei pari.
  • La dipendenza si sviluppa e viene mantenuta da processi di pensiero specifici. Riconoscere le componenti cognitive dei comportamenti di dipendenza è fondamentale nella comprensione e nell’acquisizione di controllo da parte del paziente. Pensieri relativi alla dipendenza da sostanze includono, ad esempio, aspettative di sollievo da stati ed emozioni negative, o minimizzazione delle conseguenze negative dell’abuso.

Le tecniche alla base della terapia cognitivo – comportamentale per la dipendenza da sostanze richiedono, come primo passo, la formazione di una solida alleanza terapeutica e la comprensione profonda del caso da parte del professionista, unitamente all’accettazione incondizionata di qualsiasi cosa emerga, all’interno e all’esterno delle sedute di terapia. Attraverso la relazione terapeutica e la concettualizzazione del caso, dunque, il dolore e la paura e, in alcuni casi, l’ostilità del paziente, possono essere compresi e inquadrati.

In un’ottica di collaborazione, paziente e terapeuta:

  • decidono gli obiettivi, i tempi e le modalità dell’intervento
  • concordano i compiti da svolgere all’esterno
  • analizzano le possibili difficoltà e situazioni di rischio
  • valutano i punti di forza e le risorse del paziente
  • esaminano e ristrutturano le credenze

La CBT prevede due componenti fondamentali:

  • l’analisi funzionale
  • l’apprendimento di abilità

L’analisi funzionale identifica i pensieri, le emozioni e le circostanze che si manifestano prima e dopo l’utilizzo della sostanza. Nelle prime fasi del trattamento, in particolar modo, l’analisi funzionale gioca un ruolo critico nell’aiutare il paziente e il terapeuta a esaminare le situazioni ad alto rischio e nel fornire spunti di riflessione sulle motivazioni che portano la persona a essere dipendente da una droga. Anche nelle fasi successive, tuttavia, l’analisi funzionale viene utilizzata per evidenziare quelle situazioni o stati emotivi che risultano ancora difficili da gestire. Il primo passo della CBT per la dipendenza da sostanze, quindi, è aiutare i pazienti a riconoscere il motivo per cui utilizzano un determinato tipo di droga e, contemporaneamente, stabilire quali potrebbero essere le azioni da intraprendere per evitare oppure imparare a gestire le situazioni – stimolo per usare la sostanza. Tutti questi elementi possono essere indagati attraverso l’analisi della storia della dipendenza del paziente e degli obiettivi terapeutici che quest’ultimo considera desiderabili. Attraverso l’analisi funzionale, quindi, viene creata una “mappa” che riporta:

  • Abilità di gestione delle situazioni e punti di forza del paziente
  • Potenziali ostacoli al cambiamento e fattori di vulnerabilità
  • Fattori che determinano l’utilizzo della sostanza (quando, come, dove, con chi, per quale motivo, a che scopo)

Per quanto riguarda l’apprendimento di nuove abilità, o Skills Training, la CBT aiuta i pazienti dipendenti a disimparare vecchi comportamenti associati all’abuso di sostanze e a imparare, o imparare nuovamente, abitudini e capacità più sane. Soprattutto i pazienti che hanno alle spalle una lunga storia di tentativi di disassuefazione inefficaci, infatti, possono essere estremamente pessimisti riguardo le proprie capacità: imparare a considerare il proprio comportamento di abuso come una “capacità” appresa nel corso del tempo può facilitare la fiducia in se stessi riguardo la possibilità di apprenderne altre differenti.

Nel momento in cui viene ricercato un aiuto terapeutico, inoltre, il livello di utilizzo della sostanza è spesso pervasivo, ed è probabile che la persona la usi come modalità principale, o unica, di affrontare una grande varietà di problemi, personali e relazionali. Questo può essere dovuto a diversi motivi:

  • La persona potrebbe non avere mai appreso strategie efficaci per affrontare le sfide e i problemi della vita adulta, in particolar modo quando l’abuso della sostanza inizia in età adolescenziale
  • Le strategie eventualmente acquisite potrebbero essere state abbandonate nel corso del tempo e sostituite dall’assunzione della droga d’abuso
  • La capacità della persona di utilizzare strategie più funzionali potrebbe essere stata indebolita da altri problemi concomitanti come, ad esempio, la presenza di altri disturbi psicologici.

Le prime abilità che vengono insegnate riguardano il controllo dell’utilizzo di sostanze; una volta che queste vengono apprese e padroneggiate, il training si estende anche ad altre eventuali aree problematiche della vita della persona (ad esempio, il lavoro o le relazioni interpersonali).

Nel modello teorico cognitivo – comportamentale, si ritiene che l’apprendimento del comportamento di dipendenza e abuso si instauri a causa dei processi di modellamento, condizionamento classico e condizionamento operante. Allo stesso modo, ognuno di questi processi viene usato per aiutare il paziente a interrompere i suddetti comportamenti.

  • Il Modellamento (o apprendimento per imitazione) viene utilizzato allo scopo di far apprendere al paziente nuovi comportamenti, attraverso la sua partecipazione a dei role – playing nel corso delle sedute. Il paziente, quindi, impara a emettere risposte differenti prima osservando il terapeuta e, successivamente, mettendo in pratica le nuove strategie, all’interno del contesto protetto fornito dal setting terapeutico.
  • Il Condizionamento operante spiega che alcuni comportamenti vengono emessi con maggiore frequenza, se determinano un effetto piacevole (rinforzo positivo). Questo viene usato per esaminare le circostanze di abuso e stabilire il ruolo della sostanza nella vita del paziente e, allo stesso tempo, costruire rinforzi positivi alternativi alla droga (relazioni, lavoro, hobby)
  • Il Condizionamento classico, ovvero lo stabilirsi di un’associazione tra uno stimolo in grado di provocare una risposta (incondizionato) e uno stimolo neutro (condizionato), viene utilizzato per aiutare il paziente a comprendere e riconoscere gli stimoli condizionati che facilitano l’assunzione di droga, evitare l’esposizione ai suddetti stimoli e gestire il bisogno impellente (craving) della sostanza, in modo che, col tempo, il craving condizionato si riduca.

Nella Terapia Cognitivo – Comportamentale per la dipendenza da sostanze, infine, le tappe fondamentali da raggiungere per un trattamento efficace sono le seguenti:

  • Rinforzare la motivazione a mantenere l’astinenza da sostanze
  • Apprendere abilità di coping, da usare per riconoscere le situazioni ad alto rischio di ricaduta e gestire i momenti di difficoltà o stallo
  • Imparare a gestire le emozioni dolorose
  • Migliorare il funzionamento interpersonale e la rete di supporto sociale

 

Il colloquio motivazionale

Il colloquio motivazionale per il trattamento delle dipendenze è una tipologia di counselling nata con lo scopo di rinforzare la motivazione del paziente a modificare un comportamento autodistruttivo, in particolar modo nei casi in cui la mancanza di motivazione al cambiamento sia l’ostacolo principale al processo di disassuefazione.

Il modello dei comportamenti di dipendenza, definito transteorico, si compone di diversi stadi, ognuno dei quali caratterizzato da un differente livello di motivazione ad abbandonare l’abuso di sostanze: proprio questo modello teorico ha posto le basi per lo sviluppo del colloquio motivazionale. Il primo stadio viene definito dagli autori precontemplazione, cioè il completo rifiuto di ammettere l’esistenza di un problema; il secondo è lo stadio della contemplazione, in cui comincia a strutturarsi la percezione di avere un problema, senza che vi sia la capacità di intraprendere delle azioni per risolverlo; il terzo stadio viene definito di determinazione, e vede la persona cominciare a formulare un piano concreto per il proprio cambiamento; dopo quest’ultimo, può avere inizio lo stadio dell’azione, in cui si verifica l’effettivo abbandono della sostanza d’abuso e, infine, il mantenimento, in cui i cambiamenti dello stile di vita e di comportamenti e atteggiamenti possono venire mantenuti oppure persi, dando luogo a una ricaduta.

Alla base del Colloquio Motivazionale c’è il pensiero che ogni persona che si trova a essere dipendente da una sostanza sia, almeno in parte, consapevole delle conseguenze negative derivanti dal proprio abuso di droghe: attraverso questo tipo di colloqui, il terapeuta facilita il raggiungimento di una disponibilità a mettersi in gioco e modificare il proprio comportamento, superando l’ambivalenza o la paura del cambiamento. Più che “convincere” la persona, infatti, può risultare maggiormente utile ed efficace cercare di comprendere cosa vuole o teme, perché questo potrebbe essere alla base del comportamento disfunzionale.

Nel Colloquio Motivazionale, dunque, i punti chiave sono:

  • La motivazione deve provenire dal paziente, non da fonti esterne (ad esempio, familiari, datori di lavoro, sistema giudiziario)
  • Il paziente è l’unico responsabile della risoluzione della propria ambivalenza
  • L’ambivalenza non può essere superata attraverso un tentativo di convincimento
  • Il terapeuta ricava tutte le informazioni di cui ha bisogno dal paziente, in modo empatico e con la piena accettazione di tutto quello che emerge dai colloqui
  • Il terapeuta funge da guida per riconoscere e risolvere l’ambivalenza
  • Essere pronti al cambiamento è il risultato di un processo che vedrà diverse fluttuazioni e che, quindi, deve essere costantemente monitorato
  • La relazione tra paziente e terapeuta si configura come una vera e propria cooperazione finalizzata al raggiungimento degli obiettivi

La Terapia Dialettico – Comportamentale (DBT) per il trattamento della dipendenza da sostanze

La DBT (Dialectical behavioral therapy) è un ramo della Terapia Cognitivo – Comportamentale, alla quale sono state apportate diverse modifiche e aggiunte, e che inizialmente è stata sviluppata da M. Linehan per il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (DBP), ma che, col tempo, è stata riconosciuta efficace anche nel trattamento di condizioni correlate o indipendenti dal DBP, quali:

  • Disturbi dell’umore
  • Disturbo bipolare
  • Disturbo post – traumatico da stress
  • Disturbi d’ansia
  • Disturbi alimentari
  • Disturbi da abuso di sostanze

La DBT è una forma di psicoterapia il cui obiettivo finale è aiutare il paziente a costruire per se stesso una vita piena e vissuta come degna: egli, infatti, impara a concepire e perseguire obiettivi indipendenti dalla propria storia fatta di comportamenti incontrollabili.

Il trattamento, in generale, comprende degli step fondamentali:

  • Migliorare la motivazione del paziente al cambiamento
  • Aumentare le competenze della persona
  • Apprendere nuovi comportamenti
  • Ristrutturare il proprio ambiente di vita

In particolar modo per le persone che soffrono di una dipendenza, l’abuso di sostanze si configura come il primo e fondamentale comportamento che interferisce con la qualità di vita del paziente. Gli obiettivi comportamentali della DBT per l’abuso di sostanze, quindi, prevedono:

  • Diminuire l’abuso di sostanze, che si tratti di droghe illegali o di farmaci assunti senza prescrizione
  • Alleviare la sofferenza fisica associata ai sintomi dell’astinenza
  • Diminuire l’impulso incontrollabile di assumere la sostanza
  • Evitare eventuali occasioni e circostanze in cui l’abuso potrebbe essere più probabile, ad esempio tagliando i contatti con alcune persone o liberandosi di materiali o oggetti che ricordano o riguardano l’assunzione della sostanza
  • Aumentare il sostegno proveniente dall’ambiente, ad esempio incoraggiando lo sviluppo di nuove amicizie o il recupero di quelle perdute a causa della dipendenza, impegnandosi in nuove attività e ricercando ambienti sociali non collegati all’assunzione di droghe

In questo percorso verso l’astinenza, la DBT richiede una cessazione permanente e immediata di qualsiasi tipo di assunzione di sostanze, unita alla comprensione del fatto che una eventuale ricaduta non rappresenta un fallimento: attraverso l’apprendimento di modalità di problem solving non giudicante, il paziente impara a focalizzare le proprie energie unicamente sugli aspetti che possono essere modificati, accettando quelli che, al contrario, non si possono cambiare.

 

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I disturbi simili o collegati alla dipendenza da sostanze:

 

Qui puoi trovare informazioni utili sul tema della dipendenza da Internet:

 

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