Tra continuum e categoria: il caso del Disturbo da Stress Post Traumatico complesso e del Disturbo Borderline di Personalità

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Il problema della diagnosi psicopatologica è un’annosa discussione che ancora oggi gioca un ruolo importante nel dibattito scientifico e clinico. La dialettica tra approccio categoriale e dimensionale trova nei disturbi di personalità (Herpertz et al., 2017; Hopwood et al., 2019), nei disturbi post-traumatici e dissociativi (Liotti e Farina, 2011) ulteriori elementi di complicazione, che spingono verso una sintesi difficile da trovare.

Le categorie di Disturbo Borderline di Personalità (DBP) e Disturbo da Stress Post Traumatico Complesso (DSPTc) rappresentano un chiaro esempio della labilità dei confini diagnostici in pattern di funzionamento estremamente simili, se non a volte quasi del tutto sovrapponibili. Infatti, con la pubblicazione dell’ultima versione dell’ICD-11 (WHO, 2018), dopo anni di discussione, la diagnosi di DSPTc ha finalmente trovato una sua collocazione nella nosografia ufficiale, portando molti clinici ad interrogarsi sulla diagnosi differenziale.

Per la diagnosi di DBP è necessario che la persona manifesti un’instabilità pervasiva e costante nelle relazioni, nell’immagine di sé, nell’umore e una marcata impulsività, che devono comparire nel corso dello sviluppo fino a strutturarsi in maniera stabile, a cui si devono poi accompagnare almeno 5 di 9 aspetti peculiari di (dis)funzionamento interpersonale e intrapsichico (DSM-5; APA, 2013).

La diagnosi di DSPTc richiede invece primariamente che sia presente una storia traumatica di sviluppo, e che siano soddisfatti i criteri per un Disturbo da Stress Post Traumatico (DSPT) semplice (riesperienze nel qui e ora; evitamento di ricordi traumatici; senso di minaccia attuale), a cui si devono necessariamente accompagnare gravi e persistenti disordini nell’organizzazione del sé (DSO), quali “problemi di regolazione affettiva; credenze circa se stessi come inadeguati, difettati o inutili, accompagnate da sentimenti di vergogna, colpa o fallimento correlati all’evento traumatico; difficoltà nel mantenere relazioni e sentirsi vicini agli altri” (ICD-11, WHO, 2018).

La difficile distinzione tra DSPTc e DBP ha spinto Hyland, Karatzias, Shevlin e Cloitre (2019), in un lavoro pubblicato sul Journal of Traumatic Stress, a studiare un campione di 546 persone con storia traumatica per valutare quali sintomi del DSPTc e del DBP fossero centrali per la diagnosi differenziale.

Oltre ad uno strumento per determinare la presenza di eventi traumatici, ai partecipanti sono stati somministrati 14 item della SCID-II (First, Gibbon, Spitzer,Williams, & Benjamin, 1997) tratti dalla sezione per il DBP, e l’International Trauma Questionnaire (ITQ; Cloitre et al., 2018), uno strumento basato sui criteri dell’ICD-11 per la valutazione del DSPT e del DSPTc. Tramite un modello di equazione strutturale sono stati isolati tre fattori, uno relativo alla componente post-traumatica (DSPT), uno relativo ai DSO e un terzo relativo al DBP.

I risultati hanno evidenziato sovrapposizioni in tutti e 3 i fattori isolati, come anche elementi che sembrano papabili discriminanti tra DSPTc e DBP.

Nello specifico, l’evitamento emotivo e il ritiro interpersonale sono risultati associati esclusivamente al fattore DSO, mentre la reattività emotiva e interpersonale uniche del fattore DBP. I sintomi di disregolazione affettiva (reattività emotiva e numbing) sono risultati più presenti nel fattore DBP, anche se il numbing è risultato più associato al fattore DSO. Le difficoltà nelle relazioni connesse a sentimenti di estraneità e esclusione del fattore DSO non sono risultate associate al DBP, mentre la paura dell’abbandono e le oscillazioni nella relazione del DBP non si sono evidenziate nel fattore DSO. I cambiamenti dell’immagine di sé e dell’umore sono risultati compresenti nei fattori DSO e DBP, anche se maggiormente associati al DBP. I comportamenti suicidari, l’autolesionismo e la rabbia fuori controllo sono stati invece rilevati nel solo DBP. Per quanto riguarda la presenza di esperienze interpersonali negative precoci, non sono emerse differenze tra i fattori, evidenziando storie traumatiche sia nel DBP che nel DSPTc.

I risultati dello studio confermano quanto i punti di contatto tra le diagnosi di DBP e DSPTc siano maggiori delle differenze.

Le categorie sono insufficienti a restituire la natura della sofferenza umana e dei processi che vi sottendono, e allo stesso tempo risultano però necessarie per consentire al clinico di intervenire nel modo migliore, al ricercatore di valutare le caratteristiche tipiche di una data psicopatologia, e al paziente di avere un trattamento valido e una seppur semplicistica idea di cosa stia accadendo nella sua vita. L’approccio dimensionale, d’altro canto, dà un apporto unico alla comprensione dell’esperienza soggettiva dell’individuo, permettendo di esplorare i significati che una persona attribuisce al proprio mondo interno ed esterno, e di isolare quei processi mentali e comportamentali che, suo malgrado, precipitano e mantengono il paziente nello stato di sofferenza.

Una sintesi tra categoria e dimensione sembra quindi un compromesso necessario che trova nella concettualizzazione del caso il suo miglior esito, permettendo di costruire sulla persona un trattamento il più efficace, etico e su misura possibile.

Riferimenti

•  American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
• Herpertz SC, Huprich SK, Bohus M, Chanen A, Goodman M, Mehlum L, Moran P, Newton-Howes G, Scott L, Sharp C. The Challenge of Transforming the Diagnostic System of Personality Disorders. J Pers Disord. 2017 Oct;31(5):577-589. doi: 10.1521/pedi_2017_31_338. Epub 2017 Sep 14.
• Hyland P, Karatzias T, Shevlin M, Cloitre M. Examining the Discriminant Validity of Complex Posttraumatic Stress Disorder and Borderline Personality Disorder Symptoms: Results From a United Kingdom Population Sample. J Trauma Stress. 2019 Nov 21. doi: 10.1002/jts.22444.
• Hopwood CJ, Krueger RF, Watson D, Widiger TA, Althoff RR, Ansell EB, Bach B, Bagby RM, Blais MA, Bornovalova MA, Chmielewski M, Cicero DC, Conway C, De Clerq B, De Fruyt F, Docherty AR, Eaton NR, Edens JF, Forbes MK, Forbush KT, Hengartner MP, Ivanova MY, Leising D, Lukowitsky MR, Lynam DR, Markon KE, Miller JD, Morey LC, Mullins-Sweatt SN, Ormel J, Patrick CJ, Pincus AL, Ruggero C, Samuel DB, Sellbom M, Tackett JL, Thomas KM, Trull TJ, Vachon DD, Waldman ID, Waszczuk MA, Waugh MH, Wright AGC, Yalch MM, Zald DH, Zimmermann J. Commentary on “The Challenge of Transforming the Diagnostic System of Personality Disorders”. J Pers Disord. 2019 Feb 25:1-4. doi: 10.1521/pedi_2019_33_00.
• Liotti, G., Farina B. (2011). Sviluppi Traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Milano: Cortina Editore.
• WHO. (2018). The ICD-11 for mortality and morbidity statistics. Retrieved from https://icd.who.int/browse11/l-m/en