Intervento integrato tra DBT (Dialectical Behavior Therapy) e PE (Prolonged Exposure) nel trattamento di Adolescenti con PTSD e comportamenti ad alto rischio

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Il “trauma interpersonale” tra i giovani è stato per lungo tempo associato a un quadro sintomatologico complesso, che può includere un grave disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e alterazioni del funzionamento. Esso comprende l’abuso psicologico, sessuale ed emotivo, che di solito iniziano nell’infanzia e sono spesso ripetuti, prolungati e/o episodi singoli di eventi uguali o diversi (WamserNanney & Vandenberg, 2013).

Per gli adolescenti, i modelli di apprendimento patologico (ad esempio, schemi di sé, il mondo, figure di attaccamento) associati al trauma interpersonale si intersecano con importanti processi evolutivi, come l’aumento dei comportamenti di ricerca delle sensazioni (sensation-seeking), i cambiamenti fisici (come lo sviluppo sessuale) e l’aumento dell’influenza dei pari (Romer & Hennessy, 2007). La confluenza di questi fattori può perpetuare problemi persistenti e pervasivi in più domini, incluso il funzionamento interpersonale, la regolazione degli affetti, il controllo degli impulsi, la capacità di concentrazione e la percezione di sé (Danielson et al., 2006).

Le conseguenze di una traumatizzazione ripetuta sono messe in evidenza da un recente esame del Core Data Set della National Traumatic Stress Network (NCTSN), che indica che per ogni ulteriore tipo di trauma vissuto durante l’infanzia, c’è un aumento delle probabilità di sviluppare i seguenti problemi:

• attaccamento disfunzionale (22%);
• sfruttamento sessuale (18%);
• fuga da casa (14%);
• attività criminale (13%);
• suicidio (12%);
• comportamento autolesionistico (11%);
• consumo di alcol (11%);
• abuso di sostanze (8%);
• assenteismo scolastico (6%).

Herman (1992) identificò ben sette domini di funzionamento influenzati negativamente da traumi ripetuti e interpersonali:

1. Disregolazione affettiva e impulsività (incluso autolesionismo ripetuto),
2. Stati alterati di attenzione e coscienza,
3. Percezione di sé distorta,
4. Relazioni interpersonali caotiche,
5. Errate attribuzioni sui perpetratori,
6. Disagio somatico
7. Sistemi di significato disadattivi.

Storicamente, questi sintomi erano elencati nel DSM IV come “caratteristiche associate” del PTSD. La quinta edizione del DSM ha significativamente modificato e ampliato il suo criterio per la diagnosi di PTSD per meglio tenere conto sia dei processi di sviluppo che delle conseguenze più gravi a volte associate a traumi interpersonali. Poiché il trauma interpersonale è associato a difficoltà in molteplici aree problematiche, compresi i comportamenti ad alto rischio come per esempio la suicidalità, gli adolescenti traumatizzati vengono indirizzati spesso verso la DBT-A. Le abilità, le modalità e le strategie della DBT-A, la rendono efficace per la stabilizzazione dei comportamenti ad alto rischio, persino in contesti instabili, affrontando difficoltà generalizzate con il funzionamento interpersonale e la regolazione delle emozioni, e infine aumentando l’impegno nella cura focalizzata sul trauma. Tuttavia, DBT-A non include ancora un protocollo evidence-based per il trattamento del PTSD, senza il quale non possono essere sostenuti i benefici del trattamento per adolescenti traumatizzati (Harned, Korslund e Linehan, 2014). Il protocollo di Esposizione Prolungata (PE) è indicato come trattamento gold standard per il PTSD e si è dimostrato efficace per gli adolescenti (PE-A, Foa, McLean, Capaldi e Rosenfield, 2013). Non è stato ancora, tuttavia, validato con adolescenti suicidari ma risulta essere stato integrato con successo nella DBT per gli adulti con Disturbo borderline di personalità e PTSD concomitante (ad es. DBT-PE; Harned et al., 2014).

La Terapia Dialettico-Comportamentale (Dialectical Behavior Therapy – DBT)

La DBT è un trattamento basato sulla Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC) e sulla Mindfulness, integrate con i principi della filosofia dialettica. La DBT, infatti, insegna delle abilità che consentono di accedere a una sintesi tra cambiamento e accettazione della sofferenza e di vari aspetti dolorosi della propria vita. Ciò aiuta le persone a non rimanere bloccate in posizioni rigide ed estreme che le portano, spesso, a scegliere tentativi di soluzione disfunzionali e che alimentano la sofferenza. Attraverso l’analisi e il trattamento dei comportamenti problematici e dei motivi che conducono a sperimentare elevati livelli di sofferenza, la DBT mira a ricostruire una vita in linea con i valori e i bisogni della persona. Alcune persone sperimentano, infatti, stati emotivi molto intensi e dolorosi che prendono spesso il sopravvento e che sono accompagnati da comportamenti impulsivi disfunzionali e da modalità di entrare in relazione con l’altro che interferiscono con i propri obiettivi di vita. La DBT è stata ideata negli anni Settanta da Marsha Linehan, professore di Psicologia Clinica presso la Washington University di Seattle, come trattamento per donne che presentavano crisi suicidarie ricorrenti. E’ diventato ben presto il trattamento d’elezione per il Disturbo Borderline di Personalità, ma le evidenze e le ricerche cliniche hanno nel tempo mostrato la sua efficacia su un ampio spettro di problemi. La DBT ha aiutato molte persone ad affrontare le difficoltà associate alla disregolazione emotiva, ossia l’incapacità di regolare in maniera efficace stati emotivi intensi e dolorosi, e al ridotto controllo degli impulsi. Si è mostrata efficace, per esempio, nei casi di Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbi del Comportamento Alimentare e Dipendenza da sostanze.

Il protocollo di Esposizione Prolungata (Prolonged Exposure – PE)

Il protocollo di Esposizione Prolungata (PE) è il principale intervento focalizzato sul trauma con gli adulti, ed è diretto al ritrattamento delle cognizioni attraverso l’esposizione a ricordi correlati al trauma e ad esperienze emotive. Lo sviluppo del PE ha rivoluzionato gli approcci psicoterapeutici al PTSD rendendo il trattamento efficace e manuale e consentendone la modifica, anche per gli adolescenti.

Perché integrare DBT e PE?

E’ stato dimostrato che DBT – PE rappresenta un modello di trattamento completo per gli adulti con BPD e PTSD e ha dimostrato di essere efficace sia in presenza di gravi difficoltà nella regolazione delle emozioni, nel funzionamento interpersonale, sia nel PTSD (Harned et al., 2014). Considerata la gravità dei sintomi a volte riscontrata tra gli adolescenti con PTSD e la correlazione tra dolore interpersonale e disturbo borderline di personalità (BPD) tra gli adulti (Ball & Links, 2009; Bandelow et al., 2005), è necessario prendere in considerazione la Teoria Biosociale di Linehan (1993). La Teoria Biosociale ipotizza che lo sviluppo e il mantenimento della disregolazione emotiva avvengano quando una propensione biologica all’alta emotività colpisce ed è esacerbata da un “ambiente invalidante”. Un ambiente invalidante è quello in cui i pensieri e le esperienze emotive dell’individuo sono negati, minimizzati, criticati o puniti. Il trauma interpersonale rappresenta un chiaro e severo esempio di invalidazione, in cui i sintomi del PTSD spesso si sovrappongono ai tratti borderline o ai criteri del Disturbo Borderline di Personalità (Zanarini & Wedig, 2014). Diversi autori (C.M.Lang, A.J.Edwards, M.A.Mittler & L.Bonavitacola, 2018) propongono, pertanto, l’integrazione di DBT-A e PE-A per trattare gli adolescenti con traumi interpersonali che presentano anche comportamenti ad alto rischio. In DBT-PE, sono state apportate modifiche in modo che i principi di entrambi i trattamenti siano sostenuti e si completino a vicenda.