L’integrazione tra categoria e dimensione nel trattamento dei disturbi di personalità: l’esempio del narcisismo maligno

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I pazienti con Disturbo di Personalità sono anche definiti gravi, o pazienti difficili (Perris, 1993), non tanto per il quadro sintomatologico spesso altamente invalidante, quanto per la presenza di modalità relazionali disfunzionali, risultato di carenze metacognitive e di credenze e schemi interpersonali rigidi e pervasivi, che si ripresentano, imprescindibilmente, nella stanza di terapia, complicando il processo terapeutico. Con questi pazienti, le flessioni, e le rotture, dell’alleanza sono parte integrante del percorso e rappresentano uno strumento prezioso per comprendere il loro mondo interno e affrontare gli stati mentali problematici (DiMaggio et al., 2013).

Tuttavia, in alcuni casi, le caratteristiche di personalità di un paziente, più che un’opportunità, possono rivelarsi un grande ostacolo. Più che difficile, un paziente può a volte apparire impossibile. Il narcisista maligno (Kernberg, 1984, 2007), una variante estrema del narcisismo patologico, ne rappresenta un chiaro esempio. Questa forma di narcisismo può coabitare con diverse strutture di personalità, ad esempio in individui con Disturbo Borderline di Personalità (DBP), esacerbandone il quadro clinico e la resistenza al trattamento.

Stando a Kernberg (1984), nel narcisista maligno il senso grandioso di sé viene alimentato attraverso il dominio dell’altro e la crudeltà. La paranoia, l’aggressività, il sadismo, fantasticato e agito, e le caratteristiche psicopatiche, si ripercuotono nella relazione con l’altro, manifestandosi sotto forma di disprezzo, comportamenti antisociali, desiderio predatorio di dominare l’altro, in assenza di emozioni di ansia, paura, e tantomeno colpa. Accanto ai tipici aspetti di grandiosità sono dunque presenti ulteriori elementi che vanno a compromettere gravemente il funzionamento della persona e rendono la terapia inefficace, se non alcune volte addirittura iatrogena.

Sebbene non esistano scale che permettono la valutazione di questa tipologia specifica di narcisismo, è possibile concettualizzarla come un’unione di tratti del Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP), del Disturbo Paranoide di Personalità (DPP) e della psicopatia, quali il “cuore freddo” (Berg et al., 2015), l’insensibilità e il dominio sadico sull’altro. Il fenotipo clinico sembra inoltre caratterizzato da due elementi chiave, la compromissione del funzionamento psicosociale/psicologico globale e livelli bassi, ma stabili, di ansia (Lenzenweger et al., 2018). I bassi livelli di ansia riscontrati nei pazienti con narcisismo maligno, nonostante possano sembrare un indice di buon funzionamento e di modalità efficaci di regolazione emotiva, rivelano in realtà importanti difficoltà di accesso al proprio mondo interno, che mantengono il disturbo e ostacolano il processo terapeutico.

Partendo da queste considerazioni, Lenzenweger, Clarkin, Caligorc, Cain e Kernberg (2018), hanno deciso di studiare gli effetti del narcisismo maligno sul processo psicoterapeutico, valutandone l’influenza in un’ottica dimensionale. Gli autori hanno dunque preso in esame 57 pazienti con diagnosi di DBP che presentavano, al contempo, distinti livelli di narcisismo maligno, valutando l’efficacia di 3 diverse forme di psicoterapia evidence-based in un arco temporale di 12 mesi. L’ipotesi era che i pazienti con più alti livelli di narcisismo maligno avrebbero riscontrato più difficoltà nel trarre benefici dalla terapia. Nello specifico, Lenzenweger e colleghi si aspettavano che questi pazienti si sarebbero contraddistinti per un minor miglioramento nel funzionamento psicosociale globale e per un più lento decremento dei livelli d’ansia.

I risultati dello studio hanno evidenziato un cambiamento significativo nel funzionamento psicosociale globale e nei livelli d’ansia in tutti i pazienti, indipendentemente dal tipo di trattamento. Ciononostante, in accordo con l’ipotesi degli autori, i pazienti con più alti livelli di narcisismo maligno sono risultati essere coloro che meno rispondevano alla terapia, sia per quanto riguarda l’aspetto del miglioramento psicosociale globale, sia per la sintomatologia ansiosa. Le analisi hanno inoltre mostrato come i livelli di narcisismo maligno predicessero in modo significativamente maggiore il più lento tasso di miglioramento nel funzionamento globale rispetto alle sole caratteristiche del DNP, così come descritte nel DSM, le quali risultavano invece avere effetti comparabili al narcisismo maligno sul ritmo di miglioramento della sintomatologia ansiosa.

Questi dati, oltre a fornire strumenti utili per individuare e affrontare il narcisismo maligno, suggeriscono al clinico l’utilità di un approccio dimensionale per concettualizzare, e quindi trattare efficacemente, un paziente con Disturbo di Personalità. E’ infatti ormai esperienza condivisa quanto il paziente “puro”, con un solo Disturbo di Personalità, rappresenti più l’eccezione che la regola, e di come sia sempre più facile trovarsi nella condizione di dover gestire casi complessi. L’enfasi crescente sulla diagnosi dimensionale sembra dunque configurarsi come un naturale esito della realtà clinica. E’ altresì innegabile che, per quanto fluida possa essere la psicopatologia, attingere a categorie diagnostiche che mettano in risalto i temi, e i processi, comuni a determinati pattern psicopatologici, resti ancora un insostituibile strumento per comprendere, valutare e trattare efficacemente la sofferenza psicologica. Categoria e dimensione appaiono due facce di una stessa medaglia, destinate a farsi compagnia per ancora molto tempo.

Riferimenti:

• Berg JM, Hecht LK, Latzman RD, Lilienfeld SO: Examining the correlates of the coldheartedness factor of the psychopathic personality inventory-revised. Psychol Assess 2015; 27: 1494–1499.
• Lenzenweger MF, Clarkin JF, Caligor E, Cain NM, Kernberg OF. Malignant Narcissism in Relation to Clinical Change in Borderline Personality Disorder: An Exploratory Study. 2018;51(5):318-325.
• Perris C., (1993). Psicoterapia del paziente difficile, Métis, Lanciano