Nuove osservazione sul trattamento del trauma

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La violenza sessuale contro le donne è un fenomeno diffuso. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce la violenza sessuale come qualsiasi attività sessuale non consensuale in cui una persona usa la forza o ne sfrutta un’altra. Esso è considerato un evento traumatico ed è collegato con un alto rischio di sviluppare un disturbo post-traumatico da stress (PTSD) rispetto al rischio legato ad altri tipi di traumi come il rapimento (27,5%) o il disastro naturale (8,4%). Quasi la metà delle donne aggredite sessualmente sviluppa PTSD che comporta un intenso disagio psicologico e una significativa disfunzione sociale, lavorativa e interpersonale. Gli approcci terapeutici per il PTSD includono la farmacoterapia e la psicoterapia e, le linee guida, elencano psicoterapie incentrate sul trauma come l’esposizione prolungata (PE) e la terapia cognitiva, usando le tecniche di esposizione come trattamento d’elezione (Card, 2017). Le psicoterapie focalizzate sul trauma includono sempre una componente di esposizione: il trattamento espone ripetutamente il paziente a ricordi o segnali traumatici ma all’interno di un ambiente sicuro al fine di evocare, modificare e abituarsi a risposte disfunzionali legate alla paura connesse, molto spesso, con una componente fisiologica intensa. Molte persone traumatizzate rifiutano o non possono tollerare questo tipo di trattamento, tuttavia, poiché una caratteristica del PTSD è quella di evitare il più possibile il ricordo dell’evento traumatico (Markowitz, 2016).

Con la terapia dell’esposizione prolungata i tassi di abbandono della terapia si aggirano attorno al 30%, anche tra i pazienti con violenza sessuale (Keefe et al., 2018) e, proprio per questo motivo, si è cercato di sperimentare l’applicazione di psicoterapie che non muovono l’elaborazione solo a partire dalla esposizione al trauma. La psicoterapia interpersonale (IPT) è una di queste opzioni e Markowitz et al. (2015) ha adattato l’IPT per il trattamento del PTSD (IPT-PTSD) e ha trovato un’efficacia simile e tassi di abbandono più bassi per l’IPT (15%) rispetto al PE (29%). La psicoterapia interpersonale ha tre fasi. Nel primo, il terapeuta determina la diagnosi ed il contesto interpersonale in cui vive il paziente, esplorando relazioni significative attuali e passate e fornisce un focus che collega i sintomi al contesto interpersonale. Nella fase intermedia, il terapista utilizza strategie specifiche per aiutare il paziente a risolvere il focus, convalidandone le emozioni, incoraggiandolo ad esprimere i propri pensieri e sentimenti e ad assumere adeguati rischi sociali, con l’obiettivo di migliorare la capacità di affermare bisogni e desideri nelle relazioni. Nelle sedute finali, si rafforzano le competenze piuttosto che il ruolo della vittima, aiutando il paziente a sperimentare la fine del processo di psicoterapia, che presenta aspetti positivi e dolorosi (Markowitz, 2016). L’adattamento IPT per PTSD enfatizza la sintonizzazione affettiva, poiché i pazienti con PTSD di solito riferiscono di essere intorpiditi, ma devono imparare a leggere i loro sentimenti per rispondere alle interazioni sociali e determinare di chi possono fidarsi. IPT-PTSD non si concentra sul trauma stesso ma sui suoi postumi interpersonali e sulle conseguenze sociali spesso gravi sulla vita e sulle relazioni (Markowitz, 2016). Nonostante gli effetti deleteri che il PTSD ha sulle relazioni interpersonali e sul funzionamento psicosociale, le caratteristiche interpersonali hanno generalmente svolto un ruolo marginale negli approcci terapeutici del PTSD ma concentrarsi sulle relazioni dei pazienti sembra esserci un netto miglioramento dei sintomi.

Lo studio di Proença (2019) ha indagato l’effetto della terapia interpersonale su donne che avevano subito un trauma di tipo sessuale riscontrando, però, tassi di abbandono simili all’applicazione della PE per le donne aggredite sessualmente. L’ipotesi è che, nonostante alcune terapia possano essere parzialmente standardizzate, le caratteristiche del terapeuta possono fare la differenza e che questo possa contribuire all’aderenza al trattamento. I dati qualitativi raccolti da pazienti che non hanno completato l’IPT-PTSD ci consentono di teorizzare che alcune difficoltà nel completare il trattamento IPT sembrano legate alle caratteristiche intrinseche della psicopatologia dello stesso PTSD. Per alcuni pazienti, l’impostazione del trattamento della clinica traumatologica era di per sé uno stimolo sufficiente per evocare il trauma, precludendo la tolleranza anche a una psicoterapia incentrata sul trauma. Inoltre aspetti come le capacità di essere validante e non giudicante verso il paziente lo predisponevano ad una maggiore aderenza al trattamento. Alla luce delle scarse ricerche che esplorano i benefici dei trattamenti PTSD non focalizzati sul trauma e dei recenti risultati che dimostrano che il tipo di trauma può moderare l’esito della psicoterapia nel PTSD, i risultati suggeriscono che il tasso di abbandono non è peggiore di quanto non sia storicamente per PE. Riteniamo fondamentale diffondere la conoscenza di un interessante intervento psicoterapico alternativo per questo particolare gruppo di donne traumatizzate.

Riferimenti

• Card, P. (2017). VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of PostTraumatic Stress. Washington, D.C: United States Department of Veterans Affairs.
• Keefe, J. R., Wiltsey Stirman, S., Cohen, Z. D., DeRubeis, R. J., Smith, B. N., and Resick, P.A. (2018). In rape trauma PTSD, patient characteristics indicate which trauma-focused treatment they are most likely to complete. Depress Anxiety35, 330–338
• Markowitz,J. (2016) . Interpersonal Psychotherapy for Post traumatic Stress Disorder. New York, NY: Oxford Press.
• Markowitz, J. C., Petkova, E., Neria, Y., Van Meter, P. E., Zhao, Y., Hembree, E., et al. (2015). I sex posure necessary?a randomized clinical trial of interpersonal psychotherapyforPTSD.Am.J.Psychiatry172,430–440
• Proença, C.R., Markowitz, J.C., Prado, E.A., Braga, R., Coimbra, B., M.,Mello, T.F., Maciel, M.,R., et al., (2019). Attrition in Interpersonal Psychotherapy Among Women With Post-traumatic Stress Disorder Following Sexual Assault. Front. Psychol. 10:2120.