Il funzionamento del Sé nell’aderenza alla terapia: drop-out e modello alternativo dei Disturbi di Personalità

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La pubblicazione del DSM-5 (APA, 2013) con la proposta del modello alternativo dei Disturbi di Personalità ha dato il via ad un fervente dibattito che sta influenzando profondamente i più importanti gruppi di ricerca che si occupano dell’argomento. Tutto questo si sta riflettendo in una spinta a produrre studi che vadano a verificare la tenuta del nuovo modello.

In breve, secondo la nuova proposta del DSM-5, il Disturbo di Personalità è il risultato di una compromissione del funzionamento di personalità (Criterio A) e di tratti di personalità patologici (Criterio B), a cui si uniscono i classici concetti di pervasività (Criterio C), stabilità (Criterio D), disfunzionalità e assenza di spiegazioni alternative (Criteri E, F, G). In riferimento al Criterio A, vengono ipotizzati due domini principali di funzionamento, quello relativo al Sé, al suo interno composto dall’identità e dall’autodirezionalità, e quello interpersonale, definito in termini di empatia e intimità. Il clinico può così determinare il livello di funzionamento della personalità, attribuendo punteggi di compromissione da 0 (nessuna o poca compromissione) a 4 (estrema compromissione) per ogni dominio e su una scala globale. Punteggi di compromissione da minimo moderata (2) definiscono la possibile presenza di un Disturbo di Personalità. La determinazione dei tratti patologici specifici (Citerio B) va a completare la diagnosi caratterizzando qualitativamente il Disturbo di Personalità.

Su quest’onda, in un lavoro recente, Busmann e colleghi (2019) hanno cercato di valutare se il modello alternativo potesse spiegare il fenomeno del drop-out, ossia la scelta di interrompere la terapia da parte del paziente. Chiunque faccia terapia deve infatti confrontarsi con questa evenienza che, da dati sui servizi di salute mentale, sembra coinvolgere circa il 20% dei casi (Swift e Greenberg, 2012, 2014; Swift et al., 2017), con conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti e importanti costi sociali. Sebbene il drop-out riguardi tutti i terapeuti, per coloro che si occupano del trattamento dei Disturbi di Personalità l’abbandono rappresenta una sfida particolare, con tassi di drop-out significativamente più elevati (25,6% contro un 17,2% per i disturbi dell’umore e un 16,2% per i disturbi d’ansia; Swift e Greenberg, 2012).

Partendo da questo presupposto, gli autori hanno provato a stabilire quanto le variabili demografiche e determinate caratteristiche psicologiche, tra cui il livello di compromissione del funzionamento della personalità, potessero spiegare il tasso di abbandono in un campione ospedaliero di pazienti con Disturbo di Personalità. A tale scopo sono stati arruolati 132 pazienti in trattamento psicoterapico presso l’ospedale di Basilea, che soddisfacevano la diagnosi di Disturbo di Personalità, stabilita attraverso l’intervista SCID-II, e il Criterio A del modello alternativo, valutato attraverso la Levels of Personality Functioning Scale (LPFS), una scala ad-hoc per il livello di funzionamento della personalità.

I risultati hanno evidenziato come il 28% dei pazienti avesse interrotto prematuramente la terapia. Tra le diverse variabili considerate nello studio, solo i domini del funzionamento di personalità relativi al Sé, identità e autodirezionalità, e la percezione della qualità dell’alleanza terapeutica da parte del terapeuta, predicevano in maniera significativa il drop-out del paziente. Contrariamente alle aspettative, il funzionamento interpersonale, in termini di empatia e intimità, non è risultato influenzare il tasso di abbandono. Questi dati evidenziano ancora una volta quanto le rappresentazioni che l’individuo ha del Sé e il concetto di agency siano elementi centrali nel percorso terapeutico, non solo nel processo di cambiamento, ma anche nell’aderenza alla terapia.   

Referenze:

• Association, A. P. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. American Psychiatric Association.
• Busmann M, Wrege J, Meyer AH, Ritzler F, Schmidlin M, Lang UE, Gaab J, Walter M, Euler S. (2019). Alternative Model of Personality Disorders (DSM-5) Predicts Dropout in Inpatient Psychotherapy for Patients With Personality Disorder. Front Psychol. Apr 30;10:952. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00952. eCollection 2019.
• Swift, J. K., and Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. J. Consult. Clin. Psychol. 80, 547–559. doi: 10.1037/a0028226
• Swift, J. K., and Greenberg, R. P. (2014). A treatment by disorder meta-analysis of dropout from psychotherapy. J. Psychother. Integr. 24, 193–207. doi: 10.1037/a0037512
• Swift, J. K., Greenberg, R. P., Tompkins, K. A., and Parkin, S. R. (2017). Treatment refusal and premature termination in psychotherapy, pharmacotherapy, and their combination: a meta-analysis of head-to-head comparisons. Psychotherapy 54, 47–57. doi: 10.1037/pst0000104