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Disforia premestruale: caratteristiche, sintomi e trattamento

Disforia premestruale: caratteristiche, sintomi e trattamento

La maggior parte delle donne in età fertile sperimenta sintomi come irritabilità e umore depresso durante la fase luteale (che va dall’ovulazione fino all’arrivo delle mestruazioni) del ciclo mestruale e che dura circa 14 giorni; spesso questi sintomi sono accompagnati da varie lamentele somatiche, come tensione al seno, dolori alla schiena e un senso di gonfiore. Nella maggioranza delle donne, questi sintomi legati al ciclo sono lievi e si possono gestire facilmente senza trattamento farmacologico. La prevalenza molto elevata di lamentele premestruali lievi non deve, tuttavia, celare il fatto che le donne in età riproduttiva possono soffrire di una variante grave di questa condizione, che potrebbe portare a una drastica riduzione della qualità della vita e probabilmente a un maggior rischio di sviluppare altri disturbi dell’umore. Questa forma di malessere premestruale costituisce una condizione seria che non deve essere né banalizzata né trascurata (Epperson et al., 2012).

I termini “sindrome premestruale” (PMS) e “tensione premestruale” (PMT) vengono utilizzati frequentemente, ma sono poco definiti; una donna che riceve diagnosi di PMS (o PMT) potrebbe in questo modo soffrire solo di sintomi somatici o mentali, o riportare un misto di lamentele somatiche e mentali; al contrario, il termine “disforia premestruale” (PMD) di solito implica che i sintomi dell’umore – come irritabilità, umore depresso e labilità affettiva – siano prominenti e che la condizione sia di una severità tale da influenzare significativamente il lavoro, le attività sociali, o le relazioni con gli altri. Il termine “disturbo disforico premestruale” (PMDD) è equivalente alla PMD, ma si dovrebbe usare solo quando la condizione viene diagnosticata facendo riferimento ai criteri elencati nel DSM-5 di seguito riportati (APA, 2013).

Criteri diagnostici per il disturbo disforico premestruale

  1. Nella maggior parte dei cicli mestruali, almeno cinque sintomi devono essere presenti nella settimana precedente le mestruazioni, iniziare a migliorare entro pochi giorni dall’insorgenza delle mestruazioni e ridursi al minimo o scomparire nella settimana successiva alle mestruazioni.
  2. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente:
    1. Marcata labilità affettiva (per es., sbalzi di umore; sentirsi improvvisamente tristi o tendenti al pianto, oppure aumentata sensibilità al rifiuto).
    2. Marcata irritabilità o rabbia oppure aumento dei conflitti interpersonali.
    3. Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensieri autocritici.
    4. Ansia marcata, tensione e/o sentirsi con i nervi a fior di pelle.
  3. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente in aggiunta, per il raggiungimento del totale di cinque sintomi quando combinati con i sintomi del Criterio B qui sopra:
    1. Diminuito interesse nelle attività abituali (per es., lavoro, scuola, amici, hobby).
    2. Difficoltà soggettiva di concentrazione.
    3. Letargia, facile faticabilità o marcata mancanza di energia.
    4. Marcata modificazione dell’appetito; sovralimentazione; o forte desiderio di cibi specifici.
    5. Ipersonnia o insonnia.
    6. Senso di sopraffazione o di essere fuori controllo.
    7. Sintomi fisici come indolenzimento o tensione del seno, dolore articolare o muscolare, sensazione di “gonfiore” oppure aumento di peso.
  4. I sintomi sono associati a disagio clinicamente significativo o a interferenza con il lavoro, la scuola, le consuete attività sociali, oppure nelle relazioni con gli altri (per es., evitamento di attività sociali; diminuzione della produttività e dell’efficienza sul posto di lavoro, a scuola o a casa).
  5. L’alterazione non è solamente l’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come un disturbo depressivo maggiore, un disturbo di panico, il disturbo depressivo persistente (distimia) o un disturbo di personalità (nonostante esso possa verificarsi in concomitanza con uno qualsiasi di questi disturbi).
  6. Il Criterio A dovrebbe essere confermato da valutazioni prospettiche quotidiane per almeno due cicli sintomatici.
  7. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco, un altro trattamento) o di un’altra condizione medica (per es., ipertiroidismo).

Il disturbo disforico premestruale (PMDD) è una condizione modestamente comune. La prevalenza è del 3% -9% (Robinson & Ismail, 2015). Numeri simili sono stati segnalati grazie a uno studio su 62 donne: Banerjee et al. (2000) hanno ottenuto una prevalenza del 6,4% per la PMDD a Nuova Delhi. In uno studio più ampio e più recente, Raval et al. (2016) hanno identificato una prevalenza del 3,7% in un campione di 489 ragazze universitarie a Bhavnagar, nel Gujarat. Mishra et al. (2015) ha ottenuto una prevalenza del 37% su 100 studentesse di medicina residenti in ostelli ad Ahmedabad, nel Gujarat; altre cifre ottenute sono state del 4,7% in un campione di 1355 ragazze adolescenti ad Anand, Gujarat (Kamat et al., 2012), il 12,2% in un campione di 221 ragazze delle scuole superiori di Ahmedabad, (Parikh et al., 2015) e il 10% in un campione di personale infermieristico e studenti a Wardha , Maharashtra (Padhy et al., 2015).

Mohib et al. (2018) hanno condotto uno studio il cui scopo era quello di indagare l’esistenza, la conoscenza e l’atteggiamento delle studentesse nei confronti della sindrome premestruale. Lo studio trasversale è stato condotto in tre università a Karachi, in Pakistan. Un totale di 448 studentesse hanno partecipato allo studio ed è emerso che la maggior parte (96,4%) delle studentesse era a conoscenza della sindrome premestruale, mentre solo il 19% delle donne era a conoscenza del disturbo disforico premestruale. La prevalenza autorizzata di PMS era del 79,5% e la prevalenza che utilizzava i criteri dell’American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) era del 23,9%. I sintomi comuni erano irritabilità, scoppi d’ira, depressione, tensione al seno e problemi gastrointestinali. Più della metà (60,4%) dei partecipanti ha riferito che la PMS ha condizionato la loro normale routine, mentre l’81,5% ha riferito che lo stress ha esacerbato i loro sintomi. La maggioranza (il 77,5%) delle donne riteneva che la PMS fosse un problema significativo da discutere, ma il 49,4% non ha preso in considerazione la possibilità di sottoporsi ad un trattamento.

Come detto in precedenza, il disturbo disforico premestruale (PMDD) comprende sintomi dell’umore quali ansia, depressione, irritabilità, rabbia o labilità affettiva; sintomi fisici come gonfiore o dolore muscolare; e altri sintomi, come scarsa concentrazione, diminuzione degli interessi, letargia e cambiamenti nel sonno e nell’appetito (Hantsoo & Epperson, 2015).  Per soddisfare i criteri del DSM-5 per la PMDD, una donna deve sperimentare almeno cinque degli 11 sintomi cognitivo-affettivi, comportamentali e fisici, almeno uno dei quali deve essere un sintomo chiave dell’umore (irritabilità, labilità affettiva, umore depresso, ansia/tensione). I sintomi devono essere presenti durante l’ultima settimana della fase premestruale (luteale), rientrare entro pochi giorni dall’insorgenza della mestruazione e ridursi al minimo o essere assenti durante la fase follicolare. Questa costellazione di sintomi deve essersi verificata nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente e deve essere confermata con almeno due cicli di valutazioni giornaliere prospettiche. I sintomi devono comportare disagio o insufficienza clinicamente significativa, non possono rappresentare una semplice esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo e non possono essere indotti dall’uso di contraccettivi steroidei (Epperson & Hantsoo, 2017).

Anche se l’inclusione di disturbo disforico premestruale (PMDD) come un disturbo completo nel DSM-5 è stato certamente un importante passo avanti per le donne che ne soffrono, ulteriori sforzi sono necessari per sistematizzare l’applicazione dei criteri diagnostici del disturbo in contesti clinici e di ricerca.

Circa l’80% delle donne riferisce almeno un sintomo fisico o psichiatrico durante la fase luteale del loro ciclo mestruale; tuttavia, la maggior parte non segnala una menomazione significativa nella loro vita quotidiana. In uno studio su 2.800 donne francesi, circa il 12% ha soddisfatto i criteri diagnostici per la sindrome premestruale e il 4% ha riportato sintomi gravi. La prevalenza di sindrome premestruale non è associata a età, rendimento scolastico o stato lavorativo. La persistenza e la gravità dei sintomi tendono a fluttuare. Uno studio ha rilevato che solo il 36% delle donne cui è stata diagnosticata la PMS ha continuato a soddisfare i criteri diagnostici un anno dopo. Le donne che hanno avuto un aumento di peso o hanno avuto un evento stressante nell’ultimo anno hanno più probabilità di essere diagnosticate con sindrome premestruale (PMS) (Hofmeister & Bodden, 2016).

Una delle principali sfide nella diagnosi differenziale di disturbo disforico premestruale (PMDD) è la distinzione tra donne che soddisfano i criteri DSM-5 completi e coloro che presentano sintomi dell’umore premestruale clinicamente significativi, ma non superano le soglie di cinque sintomi o di gravità. Quest’ultimo gruppo può avere un altro disturbo dell’umore correlato al ciclo mestruale (MRMD), come il peggioramento premestruale di un disturbo affettivo o di PMDD sottosoglia ed essere afflitto o alterato come qualcuno con un PMDD completo (Epperson & Hantsoo, 2017).

Le lamentele premestruali a volte sono state considerate un fenomeno moderno, strettamente correlato a vari fattori culturali e sociali (Johnson, 1987; Gurevich, 1995). Soffrire di sintomi mentali e somatici durante la fase luteale del ciclo mestruale non è, tuttavia, per nulla esclusivo della civiltà occidentale di oggi, infatti la prima descrizione di una sindrome da tensione premestruale dettagliata è apparsa nel 1931, quando Frank riportò che molte donne nell’ultima parte del ciclo mestruale sperimentano uno stato di “tensione indescrivibile” (Frank, 1931). Nonostante fattori sociologici e culturali possano influenzare l’abilità di gestione dei sintomi premestruali, la disforia premestruale (PMD) dovrebbe essere considerata come una manifestazione della biologia femminile piuttosto che un fenomeno meramente culturale. Questo assunto è supportato anche da studi che suggeriscono che la disforia premestruale (PMD) sia in larga parte ereditaria e dall’osservazione che le lamentele premestruali possono essere abolite con l’inibizione dell’attività ovarica, e riavviate con la somministrazione di steroidi sessuali (Condon, 1993; Kendler et al., 1998; Schmidt et al., 1998; Hantsoo & Epperson, 2015; Epperson & Hantsoo, 2017).

La prevalenza lifetime della depressione è più alta nelle donne con disforia premestruale (PMD) che nei controlli; questa alta comorbilità tra PMD e depressione, la nozione secondo cui l’umore depresso è un sintomo importante nelle pazienti con PMD, e l’osservazione che molti farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento della PMD, hanno portato alla proposta per cui le due condizioni siano espressioni diverse di meccanismi patofisiologici simili. La maggior parte dei ricercatori in questo campo tende ormai a concordare sul fatto che la PMD non dovrebbe essere vista come mera variante della depressione (Endicott et al., 1999, Hantsoo & Epperson, 2015; Hofmeister & Bodden, 2016; Epperson & Hantsoo, 2017).

La voglia di carboidrati, lo scarso controllo degli impulsi e l’umore depresso sono sintomi prominenti in alcuni soggetti affetti da disforia premestruale (PMD), e anche in pazienti con bulimia nervosa. Un ulteriore supporto ad una relazione tra PMD e bulimia nervosa è fornito dal fatto che la bulimia è molto più comune nelle donne che negli uomini, dall’osservazione che i sintomi della bulimia nervosa tendono ad aggravarsi nella fase premestruale, e dalla scoperta che entrambe le condizioni rispondono agli SSRI; inoltre, dati preliminari suggeriscono che alcune donne con PMD così come donne con bulimia nervosa mostrano livelli relativamente alti di testosterone (Hantsoo & Epperson, 2015; Hofmeister & Bodden, 2016; Epperson & Hantsoo, 2017).

Trattamento

Un gran numero di trattamenti è stato sperimentato per il disturbo disforico premestruale (PMDD). Questi includono trattamenti ormonali, trattamenti psicologici (dalla gestione dello stress alla psicoterapia formale, prevalentemente di orientamento cognitivo-comportamentale), trattamenti fisici (ad es. Yoga, Mindfulness, esercizio aerobico), integratori minerali (ad es. Calcio), integratori alimentari (ad es. Vitamine, acidi grassi omega-3), integratori a base di erbe (ad es. Ginkgo biloba, Crocus sativus) e, ultimo ma non meno importante, i farmaci antidepressivi (AD) (Hantsoo & Epperson, 2015). Altri interventi hanno incluso la restrizione del sale, la restrizione della caffeina, gli agenti diuretici e i farmaci antinfiammatori.

Il trattamento di PMS e PMDD si concentra sulla riduzione dei sintomi fisici e psichiatrici. Molti dei farmaci utilizzati mirano a regolare l’attività ormonale del corpo attraverso la soppressione dell’ovulazione, mentre altri influenzano la concentrazione di neurotrasmettitori come la serotonina, la noradrenalina o la dopamina nel cervello. Viene anche utilizzato un terzo gruppo di agenti complementari o alternativi con vari meccanismi di azione. Negli Stati Uniti, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono approvati per il trattamento primario. Sebbene gli SSRI siano considerati farmaci psichiatrici, quando vengono usati per trattare disturbi premestruali, migliorano i sintomi fisici e psichiatrici nella maggior parte dei pazienti (Marjoribanks et al., 2013; Hofmeister & Bodden, 2016).

Una meta-analisi del 2009 ha analizzato sette studi, tre dei quali erano studi randomizzati e controllati, e ha mostrato un miglioramento nei punteggi di funzionamento e depressione per le pazienti con PMS o PMDD (Lustyk et al, 2009). La frequenza e la durata della terapia non sono state definite. Tuttavia, i risultati suggeriscono che gli esercizi basati sulla consapevolezza e la terapia cognitivo-comportamentale basata sull’accettazione possono essere utili per ridurre i sintomi (Hofmeister & Bodden, 2016).

Disforia premestruale – Riferimenti bibliografici

  • American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA, Washington DC.
  • Banerjee, N. et al. (2000). Premenstrual dysphoric disorder – A study from India. Int J Fertil Womens Med, 45:342–4.
  • Condon, J.T. (1993). The premenstrual syndrome: a twin study, Br J Psychiatry, 162:481-6.
  • Endicott, J. et al. (1999). Is premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity? Women’s Healt, 8:663-79.
  • Epperson, C.N. et al. (2012). Premenstrual Dysphoric Disorder: Evidence for a New Category for DSM-5. Am J Psychiatry, 169: 465-475.
  • Epperson, C.N. & Hantsoo, L. (2017). Making Strides to Simplify Diagnosis of Premenstrual Dysphoric Disorder. Am J Psychiatry, 174(1):6–7.
  • Frank, R.T. (1931). Hormonal causes of premenstrual tension, Arch Neurol Psychiatry, 26:1053-7.
  • Gurevich, M. (1995). Rethinking the label: who benefits from the PMS construct? Women Heaalth, 23:67-98.
  • Hantsoo, L. & Epperson, C.N. (2015). Premenstrual dysphoric disorder: Epidemiology and treatment. Curr Psychiatry Rep., 17:87
  • Hofmeister, S. & Bodden, S. (2016). Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am Fam Physician, 94(3):236-240.
  • Johnson, T.M. (1987). Premenstrual syndrome as a western culture-specific disorder, Cult Med Psychiatry, 11:337-56.
  • Kamat, S.V. et al. (2012). Premenstrual syndrome in adolescents of anand – Cross-sectional study from India using premenstrual symptoms screening tool for adolescents (PSST-A) Arch Dis Child, 97:A136.
  • Kendler, K.S. et al. (1998). Longitudinal population-based twin study of retrospectively reported premenstrual symptoms and lifetime major depression, Am J Psychiatry, 155:1234-40.
  • Lustyk, M.K. et al. (2009). Cognitive-behavioral therapy for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a systematic review. Arch Womens Ment Health, 12(2):85–96.
  • Marjoribanks, J. et al. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 7(6): CD001396.
  • Mishra, A. et al. (2015). Premenstrual dysphoric disorder in medical students residing in hostel and its association with lifestyle factors. Ind Psychiatry J, 24:150–7.
  • Padhy, S.K. et al. (2015). Relationship of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder with major depression: Relevance to clinical practice. Indian J Psychol Med, 37:159–64.
  • Parikh, M.N. et al. (2015). Premenstrual dysphoric disorder in adolescent girls in Western India. Gujarat Med J., 70:65–9.
  • Raval, C.M. et al. (2016). Prevalence of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder among college students of Bhavnagar, Gujarat. Indian J Psychiatry, 58:164–70.
  • Robinson, L.L. & Ismail, K.M. (2015). Clinical epidemiology of premenstrual disorder: Informing optimized patient outcomes. Int J Womens Health, 7:811–8.
  • Schmidt, P.J. et al. (1998). Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome, N Engl J Med, 338:209-16.

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