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Lutto in gravidanza

Lutto in gravidanza

Il lavoro psicologico del lutto è ricordare più di quanto non serva per dire addio… Il lavoro sul dolore è ricordare, non dimenticare; è un processo di internalizzazione, non di estrusione

(George Vaillant)

Quando parliamo di gravidanza siamo soliti avere fantasie, immagini e aspettative positive che ci portano a credere che la cosiddetta “dolce attesa” sia esclusivamente carica di vita e speranza: ecco allora che la coppia sogna, progetta, immagina con gioia ed entusiasmo il momento in cui stringerà tra le braccia il proprio bambino. Purtroppo possono venire a crearsi situazioni che, invece, rendono estremamente drammatica la vita della futura coppia genitoriale. Ogni storia rivela la tragedia, il dolore e il silenzio sopportati da queste donne e i temi comuni sono dolore, isolamento, rabbia e senso di colpa di fronte alla loro perdita.

Secondo l’ISTAT, in Italia, nel 2008 gli aborti spontanei sono stati 74.117 e 1.866 i bambini nati morti; nel 2009 l’incidenza di morte intrauterina è stata del 3,5 su 1000 nati vivi; nel 2012 ci sono state 103.000 interruzioni volontarie di gravidanza.

Sulla rivista The Lancet (2016) è stato documentato come ogni giorno, nel mondo, 7200 mamme perdano il proprio bambino a causa della morte in utero.

Esistono diversi tipi di “perdite” a cui una donna e la coppia può essere esposta:

  • Interruzione volontaria di gravidanza
  • Aborto spontaneo: arresto della gravidanza prima della ventiduesima settimana di gestazione
  • Morte intrauterina: arresto della gravidanza dopo la ventiduesima settimana di gestazione
  • Morte in utero precoce: dalla ventiduesima alla ventottesima settimana
  • Morte in utero tardiva: dopo la ventottesima settimana
  • Lutto perinatale: dalla ventiduesima o ventisettesima settimana di gestazione, fino al primo mese dopo il parto

A prescindere dal tipo di “perdita”, si può parlare di lutto prenatale in ogni momento della gravidanza.

La perdita di un bambino è riconosciuta come un’esperienza di vita molto difficile, che può spesso causare reazioni di dolore complicato (CG) che rischiano di influenzare negativamente il benessere psicologico e fisico. La perdita di un bambino attraverso la morte del feto, l’aborto o la morte neonatale è riconosciuta come un evento traumatico della vita. I fattori predittivi dello sviluppo di un dolore complicato dopo la perdita prenatale includono la mancanza di sostegno sociale, le difficoltà di relazione preesistenti o l’assenza di bambini sopravvissuti, così come atteggiamenti ambivalenti o percezione accresciuta della realtà della gravidanza.

Le donne che perdono le gravidanze volute da aborto spontaneo, di nati morti, o cessazione genetica sono a rischio di soffrire di dolore, ansia, senso di colpa che può essere presente anche nelle gravidanze successive. È importante trovare mezzi efficaci per aiutare le donne ad affrontare queste perdite.

Aborto e perdita perinatale sono associati a considerevoli problemi psicosocialiUna parte sostanziale delle donne che hanno sofferto della perdita di un bambino sviluppa un disturbo psicologicoDepressione, disturbi d’ansia, disturbo da stress post-traumatico e disturbo somatoforme sono stati tutti collegati a reazioni di dolore in risposta alla perdita perinatale (Kersting & Wagner, 2012).

Una cornice concettuale derivante dalla letteratura sul dolore e il lutto è il punto d’inizio più appropriato per comprendere le reazioni psicologiche alla perdita di gravidanza. Un modello di questo tipo presuppone l’esistenza di attaccamento emotivo al bambino non nato e postula che la perdita rappresenti la rottura di questo legame di attaccamento.

Intorno alle 16-20 settimane di gestazione vi è un aumento sostanziale dell’attaccamento emotivo prenatale; questo coincide con la prima esperienza di movimento fetale e anche con l’esame a ultrasuoni di routine che viene eseguito in molti setting ostetrici. Entrambi questi eventi, rinforzando la realtà dell’esistenza fetale, probabilmente contribuiscono a questo salto di qualità nell’attaccamento.

Il costrutto dell’attaccamento è complesso. Una distinzione clinicamente utile è tra “quantità” e “qualità” dell’attaccamento prenatale. Quest’ultima si riferisce alla natura dei sentimenti nei confronti del bambino non nato, che può passare da un intenso affetto e vicinanza attraverso un’ambivalenza fino ad un’intensa avversione (alcune donne riportano un’assenza di qualunque sentimento). La “quantità” si riferisce al grado di preoccupazione per il bambino e alla frequenza con cui i sentimenti nei suoi confronti vengono esperiti. Il quadro del lutto facilita la comprensione delle complesse reazioni emotive che possono accompagnare la perdita di gravidanza, tipicamente tristezza, rabbia e senso di colpa. Inoltre, facilita il riconoscimento del sottogruppo di donne che possono essere a rischio di avere reazioni di dolore patologiche. Infine, fornisce una cornice psicoterapeutica volta alla risoluzione della perdita.

La perdita di gravidanza interferisce potenzialmente con un’importante tappa dello sviluppo nella vita di una donna e impatta sul suo senso di sé come donna.

Aborto spontaneo

L’aborto spontaneo è una delle complicanze più comuni durante l’inizio della gravidanza. Si stima che l’aborto avvenga nel 20% di tutte le gravidanze clinicamente riconosciute e fino alla metà di tutte le gravidanze. L’esperienza dell’aborto può compromettere la salute e il benessere psicologico delle donne. L’aborto spontaneo è stato associato a un aumento dei livelli di sofferenza, ansia e depressione. In alcuni casi, i sintomi psicologici di ansia e depressione possono persistere fino a 1 anno dopo l’aborto spontaneo. Inoltre, è sempre più riconosciuto che le conseguenze negative per la salute psicologica e mentale del precedente aborto spontaneo continuino dopo la perdita e nelle successive gravidanze.  Esiste il rischio potenziale che le donne che hanno avuto un aborto spontaneo possano essere a rischio di stress materno durante la loro successiva gravidanza, che a sua volta è associata a esiti avversi correlati alla gravidanza (San Lazaro Campillo et al., 2017).

Possiamo chiaramente immaginare che, in generale, l’aborto sia un’esperienza molto vivida per le donne, sia da un punto di vista fisico che psicologico: la donna avrà sicuramente memoria del dolore e dell’emorragia; le contrazioni dolorose e la presenza di sanguinamento sono i sintomi che inducono a pensare che si sta perdendo il bambino. La consapevolezza di non avere alcun controllo su ciò che sta accadendo al corpo, insieme alla paura di perdere la gravidanza, genera una profonda angoscia che può portare a un attacco di panico e/o a sperimentare un vero e proprio stato di shock.

Interruzione di gravidanza

In Italia, la legge 22 maggio 1978, n. 194, prevede e regola la cessazione volontaria della gravidanza (VTP). L’aborto medico è diventato popolare a livello nazionale dopo che Mifepristone (RU-486) ​​è stato autorizzato per il mercato dall’AIFA (Agenzia italiana per i farmaci) nel luglio 2009. Il testo della legge 194/78 non si riferisce a come deve essere eseguita la fine della gravidanza, sia attraverso tecniche farmacologiche o chirurgiche. Quando fu emanata la legge, l’unico metodo di aborto che poteva essere fatto con i margini di sicurezza era attraverso la chirurgia. L’OMS considera l’aborto medico un metodo adatto e sicuro per porre fine alla gravidanza fino alla nona settimana di gestazione. In Italia, questa pratica è possibile fino alla settima settimana di gravidanza. Il lavoro del medico è di non suggerire una tecnica piuttosto che un’altra, a meno che non vi siano controindicazioni specifiche all’uso di una tecnica, ma di fornire al paziente informazioni complete e chiare su come verrà eseguita la procedura, eventuali complicazioni e il periodo di tempo necessario per entrambe le procedure (Piras et al., 2016).

Tre gli effetti psicologici derivanti da un’interruzione volontaria di gravidanza troviamo prevalentemente stati depressivi, ansia, senso di colpa, di inadeguatezza, difficoltà relazionali e, nei casi più gravi, ideazione suicidaria e tendenze autolesioniste. In questi casi spesso la donna si scontra con un partner che non intende avere un figlio, difficoltà socioeconomiche che non permettono di allevare il bambino, o non accettazione che il bambino portato in grembo sia il frutto di un abuso.

I fattori di rischio per conseguenze avverse che sono stati identificati in più di uno studio includono precedente malattia psichiatrica, interruzione di una gravidanza desiderata per ragioni mediche o psicosociali (cioè un’assenza di libera scelta) e la mancanza di supporto sociale.

Interruzione a causa di anormalità del feto

La perdita di un feto dopo la scoperta durante la gravidanza di malformazioni fetali o di gravi patologie cromosomiche può essere considerata come un evento traumatico di vita ad alto impatto psicologico. Ciò è particolarmente rilevante se la cessazione della gravidanza avviene nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Reazioni di PTSD (disturbo post traumatico da stress) e CG (dolore complicato) sono state documentate in genitori dopo anni dalla risoluzione per motivi di anormalità. Nel loro studio longitudinale, Kersting et al. (2012) hanno scoperto che 14 mesi dopo la perdita, il 14% delle donne soddisfaceva i criteri completi di CG e il 17% era stato diagnosticato con un disturbo psichiatrico (Kersting & Wagner, 2012).

L’anormalità del feto può essere identificata dall’esame ecografico, dall’amniocentesi o dal campionamento dei villi coriali (CVS). Quest’ultimo consente un’interruzione più precoce, ma comporta un maggior rischio di aborto spontaneo indipendentemente dal fatto che il feto sia anormale. L’interruzione durante il secondo trimestre di gravidanza (es. in seguito ad amniocentesi) necessita di una considerazione particolare. Con i progressi tecnologici nella diagnosi delle anormalità fetali, è possibile (ma non inevitabile) che questo tipo di interruzione diventi più comune. Queste gravidanze di solito non vengono interrotte per scelta. Inoltre, l’attaccamento materno-fetale durante il secondo trimestre può essere più forte e aumentato dalla percezione del movimento del feto o dall’ecografia. Ci sono anche alcune evidenze del fatto che la consapevolezza di un’anormalità fetale può aumentare il rischio di conseguenze avverse. Infine, le varie procedure ostetriche utilizzate sono più invasive e hanno più probabilità di portare a complicazioni fisiche e psicologiche. In particolare, l’induzione del travaglio, seguita dopo numerose ore dal parto di un feto umano riconoscibile, raggiunge probabilmente un livello di stress che non si incontra con l’interruzione nel primo trimestre.

Morte intrauterina, morte alla nascita e lutto perinatale

Il termine “morte alla nascita” viene utilizzato in riferimento al parto di un bambino morto che era vivo all’inizio del travaglio. La morte intrauterina implica la morte prima dell’inizio del travaglio e di solito si riferisce a una gestazione più lunga di 20 settimane. Il lutto perinatale si riferisce alla morte successiva di un bambino nato vivo dopo un periodo che differisce secondo le autorità tra 7 e 28 giorni. Alcuni autori usano “lutto perinatale” per comprendere tutti i tre tipi di perdita tardiva di gravidanza.

C’è consenso generale sul fatto che la perdita tardiva di gravidanza comporti un dolore e una sofferenza emotivi molto marcati per la maggior parte dei genitori che la sperimentano. C’è anche accordo sul fatto che l’intensità del dolore appare maggiore nella madre rispetto al padre; tuttavia, la possibilità che il dolore possa essere espresso in modo diverso nei maschi non può essere esclusa.

Conclusioni

La cornice di dolore e lutto facilita la comprensione delle reazioni psicologiche delle donne che subiscono una perdita di gravidanza, così come l’offerta di un modello psicoterapeutico, come quello cognitivo – comportamentale per il trattamento. La perdita di una gravidanza non rende una donna immune da gravi disturbi come depressione maggiore, psicosi o disturbo post-traumatico da stress che possono necessitare di trattamenti biologici o di altro tipo. Il primo compito del clinico è quello di escludere questi disturbi prima di dedicarsi esclusivamente alla terapia del dolore derivante dalla perdita.

Molta della morbosità psicologica associata alla perdita di gravidanza è prevenibile; ci sono due aspetti distinti della prevenzione. Primo, molti giovani adulti hanno aspettative completamente irrealistiche circa la gravidanza e il parto: credono che la morte alla nascita sia un evento estremamente raro e che, se un bambino è nato vivo, l’attuale tecnologia neonatale ne garantirà la sopravvivenza. I media celebrano i trionfi della tecnologia, mentre trascurano i suoi fallimenti. Una migliore educazione in queste aree potrebbe ridurre la morbosità psicologica così come i contenziosi in ostetricia e neonatologia.

Secondo, gli eventi che accompagnano la morte, inclusi i comportamenti e gli atteggiamenti del personale ostetrico e neonatale, sono di un’importanza critica nell’influenzare l’outcome psicologico.

In generale, durante il percorso psicoterapeutico, l’esperienza della gravidanza (inclusa la sua “desiderabilità”) dovrebbe essere esplorata nel dettaglio, così come ogni precedente perdita di gravidanza e il suo significato per la paziente. Anche le reazioni degli altri significativi a questi problemi necessitano di un attento approfondimento. Allo stesso modo anche i sentimenti nei confronti del bambino non nato di per sé dovrebbero essere delicatamente sondati.

Spesso il focus centrale della psicoterapia è rappresentato dalla perdita: i genitori hanno bisogno di essere aiutati a sviluppare una rappresentazione internalizzata del bambino non nato. Questo aspetto spesso non viene affrontato in modo adeguato dai terapeuti, dato che, nel dolore più convenzionale, il deceduto è ben noto alla persona in lutto.

Come in tutti i tipi di lutto, quello che segue la perdita di gravidanza può rimanere bloccato in varie fasi: un’assenza di dolore può successivamente presentarsi come depressione o altri sintomi psicologici. In alternativa, le donne sembrano aver affrontato il dolore, ma invece appaiono incapaci di giungere alla risoluzione. Queste donne, spesso anni dopo la perdita, si sentono come se “fosse successo ieri” e vengono sopraffatte dall’angoscia e dal pianto a ogni ricordo della perdita.

Se il dolore è stato espresso in misura minima, e l’esordio degli altri sintomi è strettamente legato alla perdita, il compito del terapeuta è quello di assistere la donna a iniziare ad affrontare il lutto. A volte è necessario solo il “permesso di soffrire”, avendo la donna identificato l’espressione del dolore con “debolezza” o “stupidità”. In altri casi, incoraggiare il racconto cronologico degli eventi in un ambiente empatico permetterà di raggiungere l’obiettivo desiderato.

Il lutto prolungato è più difficile da trattare. Chiaramente, la donna è molto in contatto con la sua tristezza. Tuttavia, spesso queste donne non sono entrate adeguatamente in contatto con la rabbia e/o la colpa che accompagnano la loro perdita.

La rabbia è molto di frequente una componente della reazione alla perdita di gravidanza. Può essere diretta contro il personale, il partner maschio, altre donne che non hanno perso le loro gravidanze, Dio, il destino, il bambino o il terapeuta.

Colpa e vergogna sono quasi onnipresenti in queste donne. La vergogna sembra scaturire dalla credenza fondamentale che “le brave madri non lasciano morire i loro bambini”. Ci possono essere stati comportamenti durante la gravidanza (o prima della morte) che poi esacerbano la colpa, e portano la donna a credere di aver “ucciso” il bambino. Nella nostra società, secondo le prime storie e favole dei bambini, le brave persone “vivono per sempre felici e contente” e le persone cattive sono destinate a morire o soffrire. Quindi, difficilmente sorprende che, quando la tragedia si verifica, la nozione che “le cose cattive capitano alle persone cattive” entri rapidamente nella consapevolezza cosciente. Ciò può portare a sperimentare la morte del bambino come una punizione per passate trasgressioni vere o immaginate. Infine, per alcune donne, la colpa e l’auto-recriminazione possono costituire un meccanismo che, inconsapevolmente, “risolve” il problema di una possibile ricorrenza.

La colpa è una delle emozioni più difficili con cui lavorare in psicoterapia. La logica e le rassicurazioni sono raramente d’aiuto, e di solito sono state già ripetutamente ricevute dalla donna.

È interessante osservare che fin dai nostri primi anni di vita esprimiamo la tristezza piangendo, e la rabbia urlando, colpendo, mordendo, ecc. Con l’acquisizione del linguaggio, ci viene insegnato come gestire la colpa dicendo “mi dispiace”. Le donne in lutto perinatale, piene di sensi di colpa, in terapia, possono raggiungere un punto in cui loro stesse sperimentano il bisogno di “scusarsi” con il loro bambino morto. Un monologo con questo tema al luogo di sepoltura (o in qualche altro posto associato alla morte) è a volte molto efficace nel dare sollievo da un intenso senso di colpa.

Nel campo del lutto e della terapia del dolore gli psicoterapeuti vengono istruiti a spiegare alle pazienti che l’obiettivo della terapia è “dire addio a” o “lasciare andare” il deceduto; spesso, però, le donne in lutto perinatale hanno grande difficoltà nel relazionarsi con questi obiettivi: come possono dire addio, quando non hanno mai detto ciao?

Superare il lutto è possibile! Numerose possono essere le difficoltà da affrontare durante il processo di accettazione della perdita, ecco perché è importante rivolgersi a uno specialista. Al seguente link http://www.istitutobeck.com/contatti.html è possibile chiedere qualunque tipo di informazione.

Riferimenti bibliografici

  • Kersting, A. & Wagner, B. (2012). Complicated grief after perinatal loss, Dialogues Clin Neurosci, 14(2): 187–194.
  • Piras, M. et al. (2016). Voluntary termination of pregnancy (medical or surgical abortion): forensic medicine issues, Open Med (Wars), 11(1): 321-326.
  • San Lazaro Campillo, I. et al. (2017). Psychological and support interventions to reduce levels of stress, anxiety or depression on women’s subsequent pregnancy with a history of miscarriage: an empty systematic review, BMJ Open, 7(9).

 

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