Cos’è il Disturbo della Condotta?
Il Disturbo della Condotta (DC) è un disturbo di natura comportamentale, riscontrabile in bambini e adolescenti, caratterizzato dalla tendenza a violare, in maniera ripetitiva, le regole imposte dal contesto esterno, a prevaricare gli altri, a mentire e dalla messa in atto di comportamenti spesso violenti, che possono rappresentare un potenziale danno o pericolo per gli altri.
Il Disturbo della Condotta (DC), nella quinta edizione del DSM-5 è inserito all’interno del capitolo dei “Disturbi del Comportamento Dirompente, del Controllo degli Impulsi e della Condotta” nel quale vengono descritti una serie di disturbi del comportamento in età evolutiva. Tali disturbi sono definiti esternalizzanti, in quanto il disagio derivante dai problemi nel controllo delle emozioni e dei comportamenti viene rivolto verso l’esterno, e sono caratterizzati dall’incapacità di resistere a un impulso o alla tentazione di controllare un atto, o uno specifico comportamento, dannoso per sé o per gli altri e che interferisce con importanti aree del funzionamento della vita della persona.
Caratteristiche e Sintomi del Disturbo della Condotta
Per quanto riguarda le caratteristiche interpersonali, un bambino o un adolescente con DC appare come:
- prepotente;
- minaccioso;
- intimidatorio nei confronti degli altri;
- crudele verso persone e/o animali.
Nello specifico, si ha a che fare con bambini che danno inizio a colluttazioni fisiche, mentono per ottenere vantaggi, rubano o distruggono proprietà altrui, utilizzano armi o oggetti per arrecare danno o dolore ad altri, trascorrono la notte o periodi più o meno lunghi fuori casa e appiccano incendi.
I comportamenti del DC possono portare a:
- sospensione o espulsione dalla scuola, problemi di adattamento scolastico/lavorativo, difficoltà legali, malattie a trasmissione sessuale, gravidanze indesiderate e lesioni fisiche da incidenti o da colluttazioni;
- inizio precoce di attività sessuale, uso di alcool, fumo, uso di sostanze illegali, comportamenti temerari e rischiosi.
Non raramente i DC entrano in contatto con il sistema di giustizia penale a causa di un comportamento illegale.
In letteratura, si parla anche di DC con emozioni prosociali limitate (in riferimento al tratto interpersonale calloso-anemozionale, “Callous-Unemotional Trait”, CU). Lo stile interpersonale Callous-Unemotional si caratterizza per due particolari aspetti: l’insensibilità e la mancanza di emotività.
Per individuare il sottotipo di DC con emozioni prosociali limitate occorre che la persona mostri in modo persistente, per almeno 12 mesi e in diversi tipi di relazione e ambienti, una limitazione in almeno 2 delle seguenti 4 emozioni prosociali:
- mancanza di rimorso o senso di colpa dopo aver compiuto qualcosa di sbagliato non vi è la preoccupazione per le conseguenze negative delle proprie azioni;
- insensibilità/mancanza di empatia, intesa come noncuranza, freddezza e indifferenza per i sentimenti altrui e per gli effetti che le proprie azioni hanno sugli altri;
- indifferenza per i risultati, ossia una mancanza di preoccupazione verso uno scarso o problematico rendimento scolastico o altre attività importanti;
- affettività superficiale o anaffettiva, per cui il bambino non esprime i propri sentimenti e non mostra emozioni verso gli altri se non in maniera superficiale o poco sincera.
È necessario inoltre che siano prese in considerazione non solo testimonianze del bambino o dei genitori ma anche di persone più distanti quali insegnanti, parenti e coetanei.
Secondo una serie di studi (Pisano et al.; 2017), un DC con tratti CU avrebbe una prognosi sfavorevole in cui le condotte antisociali aumenterebbero con il progredire dell’età.
Il DC è un disturbo spesso riscontrato in comorbidità con:
- Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD): ciò potrebbe essere dovuto al fatto che i due disturbi possono essere il risultato di comuni fattori di rischio temperamentali;
- Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP): il DC infatti potrebbe avere alla base un DOP pregresso;
- Disturbo da Uso di Sostanze (SUD): un DC porterebbe a un aumento della possibilità di sviluppare un Disturbo da Uso di Sostanze (Masroor et al.; 2021);
- Disturbi d’ansia e/o Disturbi dell’umore (disturbo depressivo o bipolare): soprattutto in risposta alla compromissione relazionale a cui questi bambini e ragazzi si trovano a dover far fronte;
- Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA);
- Disturbo della comunicazione
Cause e fattori di rischio
I fattori di rischio sono di tipo bio-psico-sociale. Tra questi troviamo:
- fattori temperamentali: temperamento infantile difficile e scarsamente controllato, intelligenza inferiore alla media con particolare riferimento al QI verbale;
- fattori ambientali, che comprendono i fattori familiari e i fattori di comunità:
- fattori familiari: rifiuto e trascuratezza da parte dei genitori; pratiche educative incoerenti; disciplina rigida; abuso fisico e sessuale; mancanza di controllo; precoce regime istituzionale di vita; frequenti cambi di caregiver; famiglia di grandi dimensioni; criminalità dei genitori; alcuni tipi di psicopatologia familiare; condizione di migrante di uno dei due genitori.
- fattori di comunità rifiuto da parte dei coetanei, associazione con gruppi di coetanei con esposizione a condotte delinquenziali, violenza nel quartiere;
- fattori genetici e fisiologici:
- un genitore biologico o adottivo o un fratello con diagnosi di DC;
- un genitore biologico con disturbo di alcol grave o con un disturbo depressivo o bipolare o schizofrenico;
- genitori biologici con una storia di ADHD;
- differenze strutturali e funzionali nelle aree cerebrali del DC deputate alla regolazione ed elaborazione delle emozioni.
Come si diagnostica il Disturbo della Condotta
Per fare diagnosi di DC occorre che siano soddisfatti una serie di criteri quali:
A. Il disturbo si presenta sotto forma di un pattern comportamentale ripetitivo e persistente in cui vengono violati i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole sociali appropriate all’età. Tale pattern comportamentale deve manifestarsi nei 12 mesi precedenti, con almeno 3 dei 15 criteri presenti in una delle 4 categorie sotto indicate e almeno 1 dei 15 criteri deve essere presente negli ultimi 6 mesi.
Le 4 categorie sono:
- Aggressione a persone e animali:
- è prepotente;
- minaccia;
- dà inizio a colluttazioni fisiche;
- utilizza armi;
- è fisicamente crudele con animali o persone;
- ruba affrontando la vittima;
- forza qualcuno ad attività sessuali.
- Distruzione della proprietà:
- appicca fuoco con intenzione per causare seri danni;
- distrugge deliberatamente proprietà altrui.
- Frode o furto:
- entra in edificio, domicilio o automobile altrui;
- mente per ottenere vantaggi o favori oppure per evitare obblighi;
- ruba oggetti di valore senza affrontare la vittima (furto nei negozi ma senza scasso, falsificazioni…);
- Gravi violazioni di regole:
- trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età;
- marina spesso la scuola, anche qui con inizio prima dei 13 anni;
- è fuggito da casa almeno due volte o una volta sola senza però tornare per un lungo periodo.
B. L’anomalia del comportamento causa una compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. Se l’individuo ha 18 anni o più e non sono soddisfatti i criteri di Disturbo Antisociale di Personalità.
È inoltre opportuno specificare il livello di gravità del disturbo, che può essere:
- lieve: se si presentano pochi o nessun altro problema di condotta oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi e causano danni relativamente minori, ad esempio bugie, assenze ingiustificate, rimanere fuori fino a tardi o senza il permesso;
- moderata: se il numero dei problemi di condotta e i loro effetti sull’altro sono intermedi tra quelli definiti lievi e quelli gravi, ad esempio rubare senza affrontare direttamente la vittima e atti di vandalismo;
- grave: se sono presenti numerosi problemi di condotta oltre a quelli richiesti per porre la diagnosi e causano danni notevoli agli altri, ad esempio forzare qualcuno per avere delle prestazioni sessuali, crudeltà fisica, uso di armi, rubare affrontando direttamente la vittima, furto con scasso.
Nel momento in cui si pone diagnosi di DC è opportuno prestare attenzione a una serie di aspetti.
Per prima cosa va specificato il tipo di esordio. Il DC può infatti essere:
- con esordio nell’infanzia: se il bambino mostra almeno un sintomo caratteristico prima dei 10 anni;
- con esordio nell’adolescenza: se il bambino presenta uno dei sintomi del DC solo dopo i 10 anni;
- con esordio non specificato: qualora fossero soddisfatti i criteri per la diagnosi di DC ma non siano disponibili informazioni sufficienti per determinare se l’esordio si è verificato prima o dopo i 10 anni di età.
Affinché possa essere effettuata una corretta diagnosi di DC è importante effettuare una diagnosi differenziale con:
- Disturbo Oppositivo Provocatorio: i comportamenti del DOP sono di natura meno grave di quelli del DC e non comprendono l’aggressione a persone o ad animali, la distruzione di proprietà, i furti o le frodi. Inoltre il DOP comprende problemi di umore collerico e irritabile che non sono compresi nel DC. Quando vengono soddisfatti i criteri sia per il DOP che per il DC possono essere poste entrambe le diagnosi;
- Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD): sebbene i bambini con ADHD manifestino spesso un comportamento iperattivo e impulsivo, che può essere dirompente, esso non viola le norme sociali o i diritti degli altri quindi non soddisfa i criteri per il DC. Se sono soddisfatti i criteri per l’ADHD e per il DC, si dovrebbero porre entrambe le diagnosi;
- Disturbi Depressivi e Bipolari: irritabilità, aggressività e problemi di condotta possono verificarsi in bambini o adolescenti con Disturbo dell’Umore ma le persone con DC presentano significativi problemi di comportamento, aggressivo o non aggressivo, anche in periodi in cui non vi è alterazione dell’umore. Nei casi in cui siano soddisfatti i criteri per DC e Disturbi dell’Umore si pongono entrambi le diagnosi;
- Disturbo Esplosivo Intermittente (DEI): sia nel DC sia nel DEI è presente un’elevata percentuale di aggressioni che sono impulsive, non premeditate e non finalizzate al conseguimento di un obiettivo tangibile (es. denaro, potere, intimidazione). Tuttavia nel DC sono presenti anche comportamenti non aggressivi. Se sono soddisfatti i criteri per entrambi i disturbi DC e DEI, la diagnosi di quest’ultimo disturbo deve essere posta solo quando le ricorrenti improvvise esplosioni di aggressività meritano un’attenzione clinica indipendente.
- Disturbo dell’Adattamento: la diagnosi di un Disturbo dell’Adattamento (con alterazione della condotta o con alterazione mista dell’emotività e della condotta) dovrebbe essere presa in considerazione se i problemi di condotta sono clinicamente significativi e non si sviluppano in risposta a un fattore psicosociale stressante.
Va inoltre specificato se il DC è caratterizzato da una limitazione delle emozioni prosociali.
Diffusione del Disturbo della Condotta
Il DC ha una prevalenza nella popolazione che va dal 2 al 10%, con una media del 4%. La percentuale sembra essere più elevata nei maschi che nelle femmine, rispettivamente 11% e 7% (Mohammadi et al.; 2021).
A tal proposito è stato notato come vi sia una differenza degli aspetti diagnostici del DC legati al genere:
- i maschi manifestano più frequentemente aggressività fisica, furto, vandalismo e problemi di disciplina scolastici;
- le femmine sono più propense a dire bugie, fare assenze a scuola, scappare di casa, usare le sostanze e prostituirsi.
La prevalenza del DC risulta essere abbastanza coerente tra i vari paesi, differenti per cultura ed etnia.
Trattamento
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di un approccio multimodale nel trattamento del DC.
Tale approccio prevede il trattamento di eventuali comorbidità, supporto familiare e delle figure appartenenti al contesto scolastico, interventi psicoterapeutici, psicosociali e, se necessario, farmacoterapia (Lilig, 2018).
Dal punto di vista psicoterapeutico, la Terapia-Cognitivo-Comportamentale è uno dei trattamenti elettivi nei confronti del DC. Secondo questo modello, il bambino o l’adolescente con un DC tenderebbe a mettere in atto comportamenti disfunzionali in seguito a una serie di processi di percezione e valutazione degli eventi; tali processi di percezione e valutazione, spesso caratterizzati da errori cognitivi e di pensiero, sono influenzati dalla storia di sviluppo del bambino e a loro volta influenzano le sue reazioni emotive, fisiologiche e comportamentali.
Sulla base di questo meccanismo la Terapia-Cognitivo-Comportamentale prevede una serie di fasi quali:
- costruzione di una relazione terapeutica;
- ascolto del paziente e validazione delle sue modalità di funzionamento;
- consapevolezza della relazione tra emozioni, pensieri e azioni;
- identificazione e messa in discussione dei pattern cognitivi;
- identificazione e promozione di processi di adattamento socio-emotivi-comportamentali alternativi a quelli solitamente messi in atto e maggiormente funzionali.
E’ importante il lavoro con le famiglie, il quale tiene conto del fatto che la relazione genitore/bambino promuove e sostiene specifiche modalità di comportamento di quest’ultimo e che queste modalità comportamentali sono influenzate e/o rinforzate dalle risposte dirette dei genitori.
Il lavoro con i genitori inizialmente prevede:
- una fase di osservazione, identificazione e registrazione dei comportamenti del figlio;
- una fase di condivisione delle aspettative dei genitori sul figlio e su loro stessi come genitori;
- una fase di individuazione delle risorse nel figlio e in loro stessi;
- una fase di condivisione di strategie finalizzate a promuovere atteggiamenti adattivi del figlio.
Riferimenti bibliografici
- Mohan; M. Ylanli; S. Ray; “Conduct Disorder; 2022
- Lillig; “Conduct Disorder: Recognition and Menagement”; 2018
- Salvatore; D. Dick; “Genetic Influences on Conduct Disorder”; 2016
- Osooli; H. Ohlsson; J. Sundquist; K. Sundquist; “Conduct Disorder in Immigrant Children and Adolescents: A Nationwide Cohort Study in Sweden”; 2021
- Masroor, S. Patel, N. Bhimanadham, S. Raveendran, N. Ahmad; “Conduct Disorder-Related Hospitalization and Substance Use Disorders in American Teens”; 2021
- Mohammadi; M. Salmanian; Z. Keshavarzi; “The Global Prevalence of Conduct Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis”; 2021
- Blair; R. James; R. Zhang; “Recent neuro-imaging findings with respect to conduct disorder, callous-unemotional traits and psychopathy”; 2021
- Pisano; P Muratori; C. Gorga; V. Levantini; R. Iuliano; G. Caton; G. Coppola;“Conduct disorders and psychopathy in children and adolescents: aetiology, clinical presentation and treatment strategies of callous-unemotional traits”; 2017
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