Che cos’è il Disturbo Oppositivo Provocatorio?
Il “Disturbo Oppositivo Provocatorio” (DOP) può essere definito come un disturbo del comportamento che si manifesta in bambini e/o adolescenti ed è caratterizzato da elevati livelli di rabbia, irritabilità, comportamenti provocatori ed oppositività. Tale modalità comportamentale e relazionale, che deve essere presente per almeno 6 mesi, inevitabilmente, porterà il bambino o il ragazzo a sperimentare tutta una serie di difficoltà all’interno dei suoi contesti di appartenenza.
All’interno del DSM-5, il “Disturbo Oppositivo Provocatorio” (DOP) è inserito all’interno del capitolo relativo ai “Disturbi del Comportamento Dirompente, del Controllo degli Impulsi e della Condotta”, in cui sono presenti una serie di disturbi esternalizzanti che implicano disfunzionalità relative all’autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti.
Per porre diagnosi di DOP, occorre che siano soddisfatti una serie di criteri quali:
- Un pattern di umore collerico/irritabile e comportamento polemico/provocatorio o vendicativo che duri da almeno 6 mesi, evidenziato dalla presenza di almeno 4 sintomi che rientrano in 3 categorie e sono manifestati nell’interazione con un individuo diverso da un fratello/sorella.
Le 3 categorie dei macro-sintomi del bambino/adolescente sono:
- UMORE COLLERICO/IRRITABILE
- va spesso in collera;
- è spesso permaloso/facilmente contrariato;
- è spesso adirato e risentito;
- la collera deve essere frequente.
- COMPORTAMENTO POLEMICO/PROVOCATORIO
- litiga spesso con figure che rappresentano l’autorità;
- spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste provenienti da figure che rappresentano le regole;
- spesso irrita deliberatamente gli altri;
- spesso accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento.
- VENDICATIVITÀ
- è stato dispettoso/vendicativo almeno 2 volte negli ultimi mesi.
- Anche nei bambini fino a 5 anni il pattern deve essere presente per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno 6 mesi.
- L’anomalia del comportamento è associata a disagio dell’individuo o di altre persone nel suo contesto sociale di appartenenza (es. famiglia, coetanei, compagni di scuola) o ha un impatto negativo sull’adattamento e sul funzionamento in ambito sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti.
- I comportamenti non si manifestano soltanto durante il decorso di un disturbo psicotico, da uso di sostanze o disturbo depressivo o bipolare. Inoltre, non vengono soddisfatti i criteri per il disturbo da Disregolazione dell’Umore Dirompente.
Ai fini di una corretta diagnosi, il DSM-5, inoltre, invita a specificare il livello di gravità attuale dei sintomi su una scala a 3 livelli:
- lieve, se i sintomi sono limitati a un unico ambiente (scuola, casa, con i coetanei…);
- moderata, se alcuni sintomi sono presenti in almeno in due ambienti;
- grave, se alcuni sintomi sono presenti in 3 o più ambienti.
Caratteristiche e sintomi del DOP
Per quanto riguarda l’esordio è possibile affermare che i primi sintomi di un DOP appaiano solitamente durante l’età prescolare e raramente oltre la prima adolescenza (Mohan et al.; 2022).
Dal punto di vista delle caratteristiche dello stile interpersonale, bambini o adolescenti con DOP appaiono come:
- dispettosi
- rancorosi
- suscettibili
- facilmente irritabili
- spesso accusano gli altri per i propri errori o comportamenti
Sono presenti, inoltre, aspetti caratterizzati da vendicatività e di sfida attiva o rifiuto delle regole e delle richieste provenienti dagli adulti con i quali spesso questi bambini o adolescenti litigano. È importante sottolineare il fatto che nel DOP è presente una forte componente polemica ma non aggressiva, tipica invece del “Disturbo Esplosivo Intermittente”.
Se tutte queste caratteristiche persistono in frequenza e intensità nel corso dello sviluppo, il ragazzo sperimenterà una serie di problemi quali:
- frequenti conflitti con genitori, insegnanti, educatori, coetanei e partner;
- complicazioni e compromissioni dal punto di vista emotivo, sociale, scolastico, lavorativo e affettivo.
È tuttavia opportuno sottolineare come la messa in atto di comportamenti oppositivi, disobbedienti e di sfida nei confronti delle figure che ricoprono un ruolo autoritario possano presentarsi comunemente nel corso dell’infanzia e, soprattutto, nell’adolescenza. Ciò che porta alla diagnosi di un vero e proprio disturbo è la frequenza e la pervasività dei sintomi.
Diffusione del DOP
Stando a recenti studi (Mohan et al.; 2022), il DOP è un disturbo presente in una percentuale variabile tra l’1 e il 10% nella popolazione generale (con stima media del 3.3%) e non sembra essere influenzato dal gruppo etnico di appartenenza. Il disturbo è, inoltre, più comune nei ragazzi che nelle ragazze in un rapporto che può variare da 4:1 a 12:1.
Se non diagnosticato precocemente e non opportunamente trattato il DOP può evolvere in un Disturbo della Condotta e, successivamente, in un Disturbo Antisociale di Personalità (Mikolajeswski et al.; 2018).
Comorbidità del DOP
Il DOP è un disturbo riscontrato spesso in comorbidità con:
- Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD): in percentuale molto elevata in bambini e adolescenti. Si stima che il 60% dei bambini e adolescenti con ADHD riportino i sintomi per una diagnosi di DOP;
- Disturbi d’ansia e disturbi dell’umore (depressione o disturbo bipolare): soprattutto per quanto riguarda la categoria di DOP con sintomatologia collerico/irritabile. È importante sottolineare, infatti, che la sintomatologia depressiva, in età evolutiva, si manifesta in particolar modo attraverso la rabbia e non tanto attraverso la tristezza;
- Disturbo della Condotta (DC): è possibile che il DOP preceda il DC qualora quest’ultimo non fosse già presente. Tale associazione si è riscontrata soprattutto nel DOP con sintomatologia polemico/provocatoria;
- Disturbo da Uso di Sostanze: adolescenti e adulti con DOP mostrano un alto tasso di disturbi da uso di sostanze;
- Disturbi dell’apprendimento.
Diagnosi del DOP
Ai fini di una corretta diagnosi di DOP è opportuno effettuare un’accurata diagnosi differenziale con:
- Disturbo della Condotta (DC): i comportamenti del DOP sono generalmente meno gravi e non comprendono forme di aggressività o aggressione nei confronti di persone o animali, distruzione di proprietà, furti o frodi. Nel DOP è inoltre presente una componente di disregolazione emotiva non presente nel DC;
- Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD): per porre una diagnosi aggiuntiva di DOP occorre che il mancato funzionamento e il non conformarsi alle richieste esterne non avvengano esclusivamente in contesti e situazioni che impongono un prolungato sforzo attentivo o in cui non sia richiesto di rimanere fermi;
- Disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare): questi sono disturbi spesso associati a sentimenti di negatività e irritabilità, soprattutto nei bambini, e la diagnosi di DOP non dovrebbe essere posta se i sintomi si presentano esclusivamente durante il decorso del disturbo dell’umore;
- Disturbo d’Ansia Sociale: il DOP deve essere distinto dalla provocatorietà dovuta al timore di una valutazione negativa da parte degli altri, tipica del Disturbo d’Ansia Sociale. Inoltre, l’isolamento della persona con DOP non è dovuto al timore del giudizio altrui ma al fatto che questo non conti in alcun modo;
- Disturbo Esplosivo Intermittente (DEI): nel DOP non è presente quella forte componente di aggressività riscontrata nel DEI, sebbene entrambi siano caratterizzati da alti livelli di rabbia;
- Disabilità intellettiva: in individui con Disabilità Intellettiva si pone diagnosi di DOP solo nel caso in cui il comportamento collerico e provocatorio sia nettamente maggiore rispetto a quello comunemente riscontrato negli individui con Disturbo dello Sviluppo Intellettivo;
- Disturbo del Linguaggio: non è raro che bambini con un ritardo nello sviluppo linguistico sviluppino un DOP in quanto, non riuscendo ad utilizzare un lessico e un linguaggio appropriato, utilizzano un linguaggio non verbale caratterizzato da frustrazione e conseguenti manifestazioni rabbiose.
Cause e fattori di rischio
Come per altri disturbi, non esiste una causa unica che spieghi l’emergere di un DOP. È perciò opportuno adottare una prospettiva bio-psico-sociale che identifichi una serie di diversi fattori di rischio quali:
- Fattori biologici e genetici:
- alterazione nei livelli di serotonina, un neurotrasmettitore coinvolto nella regolazione dell’umore, e di cortisolo, definito come l’ormone dello stress;
- diminuzione del volume e alterazione dell’attività di alcune aree del cervello, quali corteccia prefrontale, amigdala e insula, deputate al controllo delle emozioni, della pianificazione e della motivazione.
- Fattori temperamentali:
- difficoltà nella regolazione delle emozioni;
- scarsa tolleranza alla frustrazione;
- inadeguata interazione tra il temperamento del bambino e delle figure di accudimento.
- Fattori ambientali e familiari:
- familiarità per disturbi mentali;
- condizioni di svantaggio socio/economico e culturale;
- conflitti intrafamiliari e conseguente modeling, ossia una forma di apprendimento degli atteggiamenti genitoriali per imitazione;
- esposizione ad eventi significativamente stressanti;
- esposizioni ad eventi traumatici;
- stile educativo incoerente e inconsistente oppure eccessivamente rigido e coercitivo;
- stile di attaccamento disorganizzato;
- esperienze di neglect.
Trattamento del DOP
Per quanto riguarda il trattamento del DOP è necessario adottare un approccio multidimensionale che tenga conto dei diversi contesti di appartenenza del bambino.
Dal punto di vista della psicoterapia, un approccio di tipo Cognitivo Comportamentale (TCC) è uno dei trattamenti rivelatisi maggiormente efficaci.
Nello specifico, la TCC pone il suo focus di intervento sulle modalità relazionali adottate dal bambino all’interno delle situazioni che gli si presentano di fronte, all’interno dei suoi contesti di appartenenza. In una prima fase di psico-educazione il bambino o l’adolescente comprenderà quali sono gli eventi e i meccanismi che portano a provare specifiche emozioni, soprattutto rabbia, e a mettere in atto determinati comportamenti. Solo successivamente ci si potrà dedicare a favorire l’acquisizione di nuove abilità, sia a livello cognitivo che comportamentale, più funzionali per fronteggiare le situazioni più critiche favorendo dunque una gestione emotiva e una messa in atto di comportamenti più funzionale.
Anche i genitori e gli insegnanti coinvolti nel contesto educativo del bambino sono parte integrante nel trattamento di bambini con DOP. In seguito a una prima fase psicoeducativa per comprendere meglio il disturbo e le dinamiche ad esso sottostanti, è previsto un intervento di parent-training all’interno del quale i genitori possano apprendere nuove abilità e modalità educative e relazionali che possano portare il bambino verso una gestione emotiva più adeguata, limitando così il verificarsi di comportamenti indesiderati.
Bibliografia e sitografia
- M. Riley, S. Ahmed, A. Locke; “Common Questions About Oppositional Defiant Disorder”; 2016
- D. Noormender, M. Luman, D. Wouter, J. Buitelaar, J. Richards; “Risk factors for comorbid oppositional defiant disorder in attention-deficit/hyperactivity disorder”; 2017
- J. Mikolajewski, J. Taylor, W. Iacono; “Oppositional Defiant Disorder dimensions: genetic influences and risk for later psychopathology”; 2018
- F. Zastrow, M. Martel, T. Widger; “Preschool Oppositional Defiant Disorder: A Disorder of Negatice Affect, Surgency and Disagreeableness”; 2016
- L. Mohan, M. Yilanli, S. Ray; “Conduct Disorder”; 2022
- APA; “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM – 5”; 2013
- Psychiatrictimes.org
- Therecoveryvillage.com
- Hopkinsmedicine.org
- Mayoclinic.org