Encopresi

Encopresi

Che cosa è l’encopresi?

L’encopresi è un disturbo pediatrico la cui caratteristica fondamentale è la ripetuta emissione di feci in luoghi inappropriati come la biancheria intima o il pavimento. Nella maggior parte delle volte l’emissione è involontaria ma può occasionalmente essere anche intenzionale. L’encopresi può essere primaria, se il controllo degli sfinteri non è mai stato acquisito, e quindi il bambino non ha mai imparato ad utilizzare il vasino per fare la cacca; secondaria se il controllo degli sfinteri è stato precedentemente acquisito in maniera adeguata e poi perduto, cioè per un periodo il bambino ha defecato nel vasino o nel WC e, in un secondo momento, ha poi smesso. Quando l’emissione è involontaria è spesso correlata a costipazione, intasamento e ritenzione con successiva incontinenza da sovrariempimento, ovvero il bambino espelle le feci senza che ne sia consapevole in quanto l’ampolla rettale ha raggiunto la capienza massima. In alcuni casi, quando le feci vengono trattenute volontariamente fino a un limite massimo di sopportazione, possiamo avere il megacolon psicogeno: in pratica, la cacca che si accumula nella parte terminale dell’intestino lo dilata in maniera cronica al punto che il bambino non avverte più lo stimolo.

La costipazione può presentarsi per motivi psicologici (in associazione a pattern di comportamenti di natura ansiosa o oppositiva) che portano  il bambino ad evitare di fare la cacca e alla conseguente ritenzione volontaria. Oppure la costipazione può avere origine a livello fisiologico: spinte inefficaci o dinamiche di defecazione parossistica che comportano contrazione, invece che rilassamento, dello sfintere esterno o del pavimento pelvico durante lo sforzo della defecazione. La costipazione, però, può originare anche da altre cause come cattive abitudini alimentari (insufficiente assunzione di liquidi), celiachia, ipotiroidismo, effetti collaterali da farmaci. Una volta sviluppata, la costipazione può avere conseguenze anche spiacevoli come le ragadi anali o defecazioni dolorose che fungono da circolo vizioso al mantenimento del comportamento problema.

Quando, invece, il bambino decide di non assecondare i movimenti peristaltici intestinali, e quindi attua un comportamento di ritenzione, la massa fecale si accumula nel retto. Via via che le feci si accumulano, l’umore e l’appetito si riducono a causa della comparsa di dolori addominali provocati dalla distensione della parete e dallo sforzo ritentivo. A questo punto, le feci in eccesso fuoriescono in maniera incontrollata. La perdita di controllo rispetto alle fuoriuscite confonde il bambino e innervosisce il genitore che ritiene volontario l’insudiciamento della biancheria.

Qualsiasi sia la forma in cui si presenta, se non trattata, l’encopresi comporta una significativa riduzione della qualità di vita non solo del bambino ma dell’intero nucleo familiare che si trova a ridefinire il proprio quotidiano in funzione dei comportamenti di evacuazione del figlio.

Caratteristiche e sintomi dell’encopresi

L’encopresi può manifestarsi in due forme:

  • Encopresi con costipazione e incontinenza da sovrariempimento: all’esame obiettivo addominale o rettale risulta la presenza di una grossa massa fecale o un’anamnesi di frequenza di defecazione inferiore a tre volte alla settimana. Le feci sono generalmente poco formate e la fuoriuscita può variare da poco frequente a continua, per lo più durante il giorno. Quando il bambino prova a defecare, soltanto parte delle feci viene eliminata e l’incontinenza si risolve dopo il trattamento della costipazione.
  • Encopresi senza costipazione e incontinenza da sovrariempimento: all’esame obiettivo o all’anamnesi le feci risultano solitamente di consistenza normale e il soggetto si sporca in modo intermittente. È possibile che le feci vengano depositate in un luogo significativo. Questa condizione è generalmente associata con la presenza di Disturbo Oppositivo Provocatorio o Disturbo della Condotta.

Il bambino con encopresi può provare vergogna per ciò che accade arrivando a evitare situazioni ludiche e di interazione sociale a lui gradite come gite o pigiama party. Il livello di vergogna provata varia a seconda del grado di autostima che il bambino ha, dal grado di ostracismo sociale dei coetanei e dalla reazione dei genitori che può essere di rabbia, punizione o rifiuto. Frequentemente il bambino cerca di nascondere le mutandine nelle quali è avvenuta la defecazione ma questo comporta, una volta scoperto, l’inasprimento della reazione dei genitori e dei suoi vissuti. Non tutti i bambini, però, provano vergogna: è infatti possibile che l’encopresi diventi un mezzo per controllare l’ambiente e le figure di riferimento per cui il bambino sarà disposto a tollerare qualsiasi forma di punizione poiché il vantaggio secondario che deriva dal suo comportamento è di gran lunga maggiore. Per esempio, è possibile che alla base di questa encopresi che possiamo definire “strumentale”, ci sia la richiesta di una maggiore vicinanza e coerenza della figura di riferimento, la manifestazione di un dissenso o la difficoltà a elaborare un cambiamento familiare importante.

Diffusione dell’encopresi

Le stime riportano che l’encopresi è presente fino al 4% in bambini che abitano in Paesi ad alto reddito e che la percentuale sale fino all’8% se si fa riferimento a Paesi meno industrializzati. L’encopresi sembra essere più diffusa tra i bambini di 4-6 anni di età (> 4%) che tra i bambini di 10-12 anni (< 2%). Inoltre, nei bambini al di sotto dei 5 anni, il rapporto tra i generi sembra essere uguale ma tra quelli più grandi l’encopresi appare più frequente nei bambini che nelle bambine con un rapporto che varia dal 2:1 a 6:1.

Comorbidità dell’encopresi

Alcuni bambini con encopresi possono presentare anche enuresi, soprattutto quelli che manifestano encopresi senza costipazione e incontinenza da sovrariempimento. Possono presentare un reflusso urinario vescico-uretrale che può condurre a infezioni urinarie croniche i cui sintomi possono andare in remissione con la cura della costipazione.

Diagnosi di encopresi

Per effettuare la diagnosi di encopresi è necessario che vi sia una ripetuta emissione di feci in luoghi inappropriati sia involontaria sia intenzionale. L’evento deve verificarsi almeno 1 volta al mese per almeno 3 mesi e il bambino deve aver compiuto almeno 4 anni di età o avere un livello di sviluppo equivalente. Il comportamento non deve essere attribuito a effetti di sostanze come, per esempio, i lassativi o altra condizione medica.

Cause e fattori di rischio

I fattori che intervengono nella genesi del problema possono essere:

  • organici: costipazione cronica, megacolon, malattie gastrointestinali
  • cognitivi: presenza di deficit cognitivi
  • psicologici: alterati rapporti familiari ed, in particolare, atteggiamenti iperprotettivi, aspettative e/o richieste eccessive da parte dei genitori, ansia, esperienze di abuso passate e presenti. L’encopresi può segnalare uno stato di disagio del bambino che utilizza il corpo per esprimere lo stato di ansia e aggressività percepita nel doversi adeguare alle richieste dei genitori o può assumere un significato francamente oppositivo con il rifiuto di aderire al modello educativo proposto dalle figure di riferimento

Trattamento dell’encopresi

Il trattamento cognitivo-comportamentale per l’encopresi è spesso personalizzato in base alle esigenze specifiche del bambino e della famiglia, e richiede l’impegno di tutti per ottenere risultati duraturi. La terapia dell’encopresi prevede una serie di step:

  • Psicoeducazione alla casetta della cacca: è importante far conoscere al bambino e alla famiglia la natura del disturbo, comprese le cause fisiche e psicologiche e renderli consapevoli delle conseguenze a medio e lungo termine di questo tipo di comportamento. Questo aiuta a creare una comprensione del problema, a ridurre le emozioni associate e a motivare il cambiamento
  • la dieta: la scelta di una dieta adeguata costituisce un mezzo fisiologico utilissimo per contrastare la stitichezza frequentemente associata all’encopresi
  • I farmaci/integratori: il trattamento farmacologico o con specifici integratori viene concordato con il pediatra o il neuropsichiatra infantile e ha una durata medio-lunga
  • La regolarità: si stabiliscono dei comportamenti ripetitivi per indurre il bambino ad acquisire una certa regolarità della defecazione e le abitudini relative all’uso del gabinetto. È necessario che il bambino abbia ritmi alimentari il più possibile regolari, nonché una buona igiene del sonno. Importante è anche l’esercizio fisico
  • L’addestramento: si effettua attraverso i metodi comportamentali che consentono di facilitare l’apprendimento e il riapprendimento del bambino, tra cui tecniche basate sull’uso del rinforzo e tecniche atte ad aumentare la capacità di riconoscere lo stimolo defecatorio

Di fondamentale importanza è l’intervento di natura cognitiva per la comprensione e la gestione dei problemi emotivi e per modificare gli atteggiamenti del bambino e dei familiari legati all’encopresi all’interno di un approccio collaborativo. Il terapeuta guiderà i genitori a capire e modificare i comportamenti che mantengono il problema e aiuterà il bambino a riacquistare la sua autostima e a sentirsi sicuro di sé, a gestire le emozioni e a migliorare le sue abilità sociali intaccate dall’isolamento.

Bibliografia

  • American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association
  • Christophersen, E.R.; Friman, P.C.(2010). Elimination Disorders in Children and Adolescents. Hogrefe Edition 

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