Lutto in gravidanza
“Il lavoro psicologico del lutto è ricordare più di quanto non serva per dire addio… Il lavoro sul dolore è ricordare, non dimenticare; è un processo di internalizzazione, non di estrusione”
(George Vaillant)
Cosa si intende per lutto in gravidanza e quanto è diffuso?
Quando parliamo di gravidanza siamo soliti avere fantasie, immagini e aspettative positive che ci portano a credere che la cosiddetta “dolce attesa” sia esclusivamente carica di vita e speranza: ecco allora che la coppia sogna, progetta, immagina con gioia ed entusiasmo il momento in cui stringerà tra le braccia il proprio bambino. Purtroppo, possono venire a crearsi situazioni che, invece, rendono estremamente drammatica la vita della futura coppia genitoriale.
Ogni storia rivela la tragedia, il dolore e il silenzio sopportati da queste donne e i temi comuni sono dolore, isolamento, rabbia e senso di colpa di fronte alla loro perdita.
Secondo il Ministero della Salute, in Italia, nel 2018, 76.328 donne hanno praticato un’interruzione volontaria di gravidanza (IVG). Secondo l’OMS nel mondo, ad oggi, si verificano 56 milioni di aborti e ogni anno i bambini nati morti, nel mondo, sono 2 milioni. Nel 2019, in Italia, il tasso è di 2,4 su 1000 nascite. Secondo l’ISTAT, nel mondo, nel 2018 gli aborti spontanei sono stati 42.782, di cui 33.972 solo in Italia.
Sulla rivista The Lancet (2016) è stato documentato come ogni giorno, nel mondo, 7200 mamme perdano il proprio bambino a causa della morte in utero. Il report dell’Istituto Superiore di Sanità riporta che in Italia, nel 2019, il tasso di mortalità in utero è stato pari a 2,4 per 1000 nati.
La perdita di un bambino in gravidanza a causa di aborto spontaneo o natimortalità è ancora un argomento tabù in tutto il mondo, legato allo stigma e alla vergogna. Purtroppo, molte donne non ricevono ancora cure adeguate e rispettose quando il loro bambino muore durante la gravidanza o il parto.
Le tipologie di lutto in gravidanza
Esistono diversi tipi di “perdite” a cui una donna e la coppia può essere esposta:
- Interruzione volontaria di gravidanza
- Aborto spontaneo: arresto della gravidanza prima della ventiduesima settimana di gestazione
- Morte intrauterina: arresto della gravidanza dopo la ventiduesima settimana di gestazione
- Morte in utero precoce: dalla ventiduesima alla ventottesima settimana
- Morte in utero tardiva: dopo la ventottesima settimana
- Lutto perinatale: dalla ventiduesima o ventisettesima settimana di gestazione, fino al primo mese dopo il parto
A prescindere dal tipo di “perdita”, si può parlare di lutto prenatale in ogni momento della gravidanza.
Le conseguenze del lutto in gravidanza
La perdita di un bambino è riconosciuta come un’esperienza di vita molto difficile, che può spesso causare reazioni di dolore complicato (CG) che rischiano di influenzare negativamente il benessere psicologico e fisico. La perdita di un bambino attraverso la morte del feto, l’aborto o la morte neonatale è riconosciuta come un evento traumatico della vita. I fattori predittivi dello sviluppo di un dolore complicato dopo la perdita prenatale includono la mancanza di sostegno sociale, le difficoltà di relazione preesistenti o l’assenza di bambini sopravvissuti, così come atteggiamenti ambivalenti o percezione accresciuta della realtà della gravidanza.
Le donne che perdono le gravidanze volute da aborto spontaneo, di nati morti, o cessazione genetica sono a rischio di soffrire di dolore, ansia, senso di colpa che può essere presente anche nelle gravidanze successive. È importante trovare mezzi efficaci per aiutare le donne ad affrontare queste perdite.
Aborto e perdita perinatale sono associati a considerevoli problemi psicosociali. Una parte sostanziale delle donne che hanno sofferto della perdita di un bambino sviluppa un disturbo psicologico. Depressione, disturbi d’ansia, disturbo da stress post-traumatico e disturbo somatoforme sono stati tutti collegati a reazioni di dolore in risposta alla perdita perinatale (Kersting & Wagner, 2012).
Lutto in gravidanza e legame di attaccamento
Una cornice concettuale derivante dalla letteratura sul dolore e il lutto è il punto d’inizio più appropriato per comprendere le reazioni psicologiche alla perdita di gravidanza. Un modello di questo tipo presuppone l’esistenza di attaccamento emotivo al bambino non nato e postula che la perdita rappresenti la rottura di questo legame di attaccamento.
Intorno alle 16-20 settimane di gestazione vi è un aumento sostanziale dell’attaccamento emotivo prenatale; questo coincide con la prima esperienza di movimento fetale e anche con l’esame a ultrasuoni di routine che viene eseguito in molti setting ostetrici. Entrambi questi eventi, rinforzando la realtà dell’esistenza fetale, probabilmente contribuiscono a questo salto di qualità nell’attaccamento.
Il costrutto dell’attaccamento è complesso. Una distinzione clinicamente utile è tra “quantità” e “qualità” dell’attaccamento prenatale. Quest’ultima si riferisce alla natura dei sentimenti nei confronti del bambino non nato, che può passare da un intenso affetto e vicinanza attraverso un’ambivalenza fino ad un’intensa avversione (alcune donne riportano un’assenza di qualunque sentimento). La “quantità” si riferisce al grado di preoccupazione per il bambino e alla frequenza con cui i sentimenti nei suoi confronti vengono esperiti. Il quadro del lutto facilita la comprensione delle complesse reazioni emotive che possono accompagnare la perdita di gravidanza, tipicamente tristezza, rabbia e senso di colpa. Inoltre, facilita il riconoscimento del sottogruppo di donne che possono essere a rischio di avere reazioni di dolore patologiche. Infine, fornisce una cornice psicoterapeutica volta alla risoluzione della perdita.
La perdita di gravidanza interferisce potenzialmente con un’importante tappa dello sviluppo nella vita di una donna e impatta sul suo senso di sé come donna.
Aborto spontaneo
L’aborto spontaneo è una delle complicanze più comuni durante l’inizio della gravidanza. Si stima che l’aborto avvenga nel 20% di tutte le gravidanze clinicamente riconosciute e fino alla metà di tutte le gravidanze. L’esperienza dell’aborto può compromettere la salute e il benessere psicologico delle donne. L’aborto spontaneo è stato associato a un aumento dei livelli di sofferenza, ansia e depressione. In alcuni casi, i sintomi psicologici di ansia e depressione possono persistere fino a 1 anno dopo l’aborto spontaneo. Inoltre, è sempre più riconosciuto che le conseguenze negative per la salute psicologica e mentale del precedente aborto spontaneo continuino dopo la perdita e nelle successive gravidanze. Esiste il rischio potenziale che le donne che hanno avuto un aborto spontaneo possano essere a rischio di stress materno durante la loro successiva gravidanza, che a sua volta è associata a esiti avversi correlati alla gravidanza (San Lazaro Campillo et al., 2017).
Possiamo chiaramente immaginare che, in generale, l’aborto sia un’esperienza molto vivida per le donne, sia da un punto di vista fisico che psicologico: la donna avrà sicuramente memoria del dolore e dell’emorragia; le contrazioni dolorose e la presenza di sanguinamento sono i sintomi che inducono a pensare che si sta perdendo il bambino. La consapevolezza di non avere alcun controllo su ciò che sta accadendo al corpo, insieme alla paura di perdere la gravidanza, genera una profonda angoscia che può portare a un attacco di panico e/o a sperimentare un vero e proprio stato di shock.
Ci sono molte ragioni per cui può verificarsi un aborto spontaneo, comprese le anomalie fetali, l’età della madre e le infezioni, molte delle quali sono prevenibili come la malaria e la sifilide, anche se individuare il motivo esatto è spesso difficile.
I consigli generali sulla prevenzione dell’aborto spontaneo si concentrano sul mangiare sano, fare esercizio fisico, evitare il fumo, droghe e alcol, limitare la caffeina, controllare lo stress e mantenere un peso sano. Ciò pone l’accento sui fattori dello stile di vita che, in assenza di risposte specifiche, possono portare le donne a sentirsi in colpa per aver causato il loro aborto spontaneo.
Interruzione volontaria di gravidanza
In Italia, la legge 22 maggio 1978, n. 194, prevede e regola la cessazione volontaria della gravidanza (VTP). L’aborto medico è diventato popolare a livello nazionale dopo che Mifepristone (RU-486) è stato autorizzato per il mercato dall’AIFA (Agenzia italiana per i farmaci) nel luglio 2009. Il testo della legge 194/78 non si riferisce a come deve essere eseguita la fine della gravidanza, sia attraverso tecniche farmacologiche o chirurgiche. Quando fu emanata la legge, l’unico metodo di aborto che poteva essere fatto con i margini di sicurezza era attraverso la chirurgia. L’OMS considera l’aborto medico un metodo adatto e sicuro per porre fine alla gravidanza fino alla nona settimana di gestazione. In Italia, questa pratica è possibile fino alla settima settimana di gravidanza. Il lavoro del medico è di non suggerire una tecnica piuttosto che un’altra, a meno che non vi siano controindicazioni specifiche all’uso di una tecnica, ma di fornire al paziente informazioni complete e chiare su come verrà eseguita la procedura, eventuali complicazioni e il periodo di tempo necessario per entrambe le procedure (Piras et al., 2016).
Tre gli effetti psicologici derivanti da un’interruzione volontaria di gravidanza troviamo prevalentemente stati depressivi, ansia, senso di colpa, di inadeguatezza, difficoltà relazionali e, nei casi più gravi, ideazione suicidaria e tendenze autolesioniste. In questi casi spesso la donna si scontra con un partner che non intende avere un figlio, difficoltà socioeconomiche che non permettono di allevare il bambino, o non accettazione che il bambino portato in grembo sia il frutto di un abuso. I fattori di rischio per conseguenze avverse che sono stati identificati in più di uno studio includono precedente malattia psichiatrica, interruzione di una gravidanza desiderata per ragioni mediche o psicosociali (cioè un’assenza di libera scelta) e la mancanza di supporto sociale.
Interruzione a causa di anormalità del feto
La perdita di un feto dopo la scoperta durante la gravidanza di malformazioni fetali o di gravi patologie cromosomiche può essere considerata come un evento traumatico di vita ad alto impatto psicologico. Ciò è particolarmente rilevante se la cessazione della gravidanza avviene nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Reazioni di PTSD (disturbo post traumatico da stress) e CG (dolore complicato) sono state documentate in genitori dopo anni dalla risoluzione per motivi di anormalità.
L’anormalità del feto può essere identificata dall’esame ecografico, dall’amniocentesi o dal campionamento dei villi coriali (CVS). Quest’ultimo consente un’interruzione più precoce, ma comporta un maggior rischio di aborto spontaneo indipendentemente dal fatto che il feto sia anormale. L’interruzione durante il secondo trimestre di gravidanza (es. in seguito ad amniocentesi) necessita di una considerazione particolare. Con i progressi tecnologici nella diagnosi delle anormalità fetali, è possibile (ma non inevitabile) che questo tipo di interruzione diventi più comune. Queste gravidanze di solito non vengono interrotte per scelta. Inoltre, l’attaccamento materno-fetale durante il secondo trimestre può essere più forte e aumentato dalla percezione del movimento del feto o dall’ecografia. Ci sono anche alcune evidenze del fatto che la consapevolezza di un’anormalità fetale può aumentare il rischio di conseguenze avverse. Infine, le varie procedure ostetriche utilizzate sono più invasive e hanno più probabilità di portare a complicazioni fisiche e psicologiche. In particolare, l’induzione del travaglio, seguita dopo numerose ore dal parto di un feto umano riconoscibile, raggiunge probabilmente un livello di stress che non si incontra con l’interruzione nel primo trimestre.
Morte intrauterina, morte alla nascita e lutto perinatale
Il termine “morte alla nascita” viene utilizzato in riferimento al parto di un bambino morto che era vivo all’inizio del travaglio. La morte intrauterina implica la morte prima dell’inizio del travaglio e di solito si riferisce a una gestazione più lunga di 20 settimane. Il lutto perinatale si riferisce alla morte successiva di un bambino nato vivo dopo un periodo che differisce secondo le autorità tra 7 e 28 giorni. Alcuni autori usano “lutto perinatale” per comprendere tutti i tre tipi di perdita tardiva di gravidanza. C’è consenso generale sul fatto che la perdita tardiva di gravidanza comporti un dolore e una sofferenza emotivi molto marcati per la maggior parte dei genitori che la sperimentano. C’è anche accordo sul fatto che l’intensità del dolore appare maggiore nella madre rispetto al padre; tuttavia, la possibilità che il dolore possa essere espresso in modo diverso nei maschi non può essere esclusa.
Un aiuto efficace per chi ha perso il proprio bambino
Mettere le donne al centro delle loro cure è vitale per un’esperienza di gravidanza positiva: gli aspetti biomedici e fisiologici dell’assistenza devono essere uniti al supporto sociale, culturale, emotivo e psicologico. Eppure, molte donne, anche nei paesi sviluppati con accesso alla migliore assistenza sanitaria, ricevono cure inadeguate dopo aver perso un bambino. Il linguaggio usato per l’aborto spontaneo e la morte in utero può essere di per sé traumatico – la terminologia che si riferisce a una “cervice incompetente” o un “ovulo rovinato” può essere angosciante.
Come per altri problemi di salute come la salute mentale, attorno alla quale esiste ancora un enorme tabù, molte donne riferiscono che indipendentemente dalla loro cultura, istruzione o educazione, i loro amici e la famiglia non vogliono parlare della loro perdita. Questo sembra connettersi con il silenzio che avvolge il parlare di dolore in generale.
La perdita di una gravidanza non rende una donna immune da gravi disturbi come depressione maggiore, psicosi o disturbo post-traumatico da stress che possono necessitare di trattamenti biologici o di altro tipo. Il primo compito del clinico è quello di escludere questi disturbi prima di dedicarsi esclusivamente alla terapia del dolore derivante dalla perdita.
La cornice di dolore e lutto facilita la comprensione delle reazioni psicologiche delle donne che subiscono una perdita di gravidanza, così come l’offerta di un modello psicoterapeutico, come quello cognitivo – comportamentale per il trattamento.
In generale, durante il percorso psicoterapeutico, l’esperienza della gravidanza (inclusa la sua “desiderabilità”) dovrebbe essere esplorata nel dettaglio, così come ogni precedente perdita di gravidanza e il suo significato per la paziente. Anche le reazioni degli altri significativi a questi problemi necessitano di un attento approfondimento. Allo stesso modo anche i sentimenti nei confronti del bambino non nato di per sé dovrebbero essere delicatamente sondati.
Spesso il focus centrale della psicoterapia è rappresentato dalla perdita: i genitori hanno bisogno di essere aiutati a sviluppare una rappresentazione internalizzata del bambino non nato. Questo aspetto spesso non viene affrontato in modo adeguato dai terapeuti, dato che, nel dolore più convenzionale, il deceduto è ben noto alla persona in lutto.
Come in tutti i tipi di lutto, quello che segue la perdita di gravidanza può rimanere bloccato in varie fasi: un’assenza di dolore può successivamente presentarsi come depressione o altri sintomi psicologici. In alternativa, le donne sembrano aver affrontato il dolore, ma invece appaiono incapaci di giungere alla risoluzione. Queste donne, spesso anni dopo la perdita, si sentono come se “fosse successo ieri” e vengono sopraffatte dall’angoscia e dal pianto a ogni ricordo della perdita.
Se il dolore è stato espresso in misura minima, e l’esordio degli altri sintomi è strettamente legato alla perdita, il compito del terapeuta è quello di assistere la donna a iniziare ad affrontare il lutto. A volte è necessario solo il “permesso di soffrire”, avendo la donna identificato l’espressione del dolore con “debolezza” o “stupidità”. In altri casi, incoraggiare il racconto cronologico degli eventi in un ambiente empatico permetterà di raggiungere l’obiettivo desiderato.
Il lutto prolungato
Il lutto prolungato è più difficile da trattare. Chiaramente, la donna è molto in contatto con la sua tristezza. Tuttavia, spesso queste donne non sono entrate adeguatamente in contatto con la rabbia e/o la colpa che accompagnano la loro perdita.
La rabbia è molto di frequente una componente della reazione alla perdita di gravidanza. Può essere diretta contro il personale, il partner maschio, altre donne che non hanno perso le loro gravidanze, Dio, il destino, il bambino o il terapeuta.
Colpa e vergogna sono quasi onnipresenti in queste donne. La vergogna sembra scaturire dalla credenza fondamentale che “le brave madri non lasciano morire i loro bambini”. Ci possono essere stati comportamenti durante la gravidanza (o prima della morte) che poi esacerbano la colpa, e portano la donna a credere di aver “ucciso” il bambino. Nella nostra società, secondo le prime storie e favole dei bambini, le brave persone “vivono per sempre felici e contente” e le persone cattive sono destinate a morire o soffrire. Quindi, difficilmente sorprende che, quando la tragedia si verifica, la nozione che “le cose cattive capitano alle persone cattive” entri rapidamente nella consapevolezza cosciente. Ciò può portare a sperimentare la morte del bambino come una punizione per passate trasgressioni vere o immaginate. Infine, per alcune donne, la colpa e l’auto-recriminazione possono costituire un meccanismo che, inconsapevolmente, “risolve” il problema di una possibile ricorrenza.
La colpa è una delle emozioni più difficili con cui lavorare in psicoterapia. La logica e le rassicurazioni sono raramente d’aiuto, e di solito sono state già ripetutamente ricevute dalla donna.
È interessante osservare che fin dai nostri primi anni di vita esprimiamo la tristezza piangendo, e la rabbia urlando, colpendo, mordendo, ecc. Con l’acquisizione del linguaggio, ci viene insegnato come gestire la colpa dicendo “mi dispiace”. Le donne in lutto perinatale, piene di sensi di colpa, in terapia, possono raggiungere un punto in cui loro stesse sperimentano il bisogno di “scusarsi” con il loro bambino morto. Un monologo con questo tema al luogo di sepoltura (o in qualche altro posto associato alla morte) è a volte molto efficace nel dare sollievo da un intenso senso di colpa.
Nel campo del lutto e della terapia del dolore gli psicoterapeuti vengono istruiti a spiegare alle pazienti che l’obiettivo della terapia è “dire addio a” o “lasciare andare” il deceduto; spesso, però, le donne in lutto perinatale hanno grande difficoltà nel relazionarsi con questi obiettivi: come possono dire addio, quando non hanno mai detto ciao?
Come essere di supporto?
Può essere difficile sapere cosa dire quando qualcuno che conosci perde un bambino in gravidanza, ma la sensibilità e l’empatia possono fornire supporto e lasciare spazio alle persone per parlare di come si sentono: invece di dire “Tutto accade per una ragione, non era previsto che fosse”, prova a dire qualcosa come “Mi dispiace. Immagino che sia molto triste per te”. Invece di dire “Almeno sai che puoi rimanere incinta”, prova ad ascoltare. Potresti chiedere “Come stai?”. Piuttosto che dire “Almeno hai già un bambino sano”, forse dì “Sono profondamente dispiaciuto per la tua perdita”.
Conclusioni
Molta della morbosità psicologica associata alla perdita di gravidanza è prevenibile; ci sono due aspetti distinti della prevenzione. Primo, molti giovani adulti hanno aspettative completamente irrealistiche circa la gravidanza e il parto: credono che la morte alla nascita sia un evento estremamente raro e che, se un bambino è nato vivo, l’attuale tecnologia neonatale ne garantirà la sopravvivenza. I media celebrano i trionfi della tecnologia, mentre trascurano i suoi fallimenti. Una migliore educazione in queste aree potrebbe ridurre la morbosità psicologica così come i contenziosi in ostetricia e neonatologia. Secondo, gli eventi che accompagnano la morte, inclusi i comportamenti e gli atteggiamenti del personale ostetrico e neonatale, sono di un’importanza critica nell’influenzare l’outcome psicologico.
L’esperienza di perdere un bambino può differire in tutto il mondo, ma lo stigma, la vergogna e il senso di colpa emergono come temi comuni.
Molte donne che perdono un bambino in gravidanza possono sviluppare problemi di salute mentale che durano mesi o anni, anche quando hanno avuto bambini sani.
Sappiamo come salvare più bambini che muoiono in gravidanza, ad esempio migliorando l’accesso alle cure prenatali (in alcune aree del mondo, le donne non vedono un operatore sanitario fino a quando non sono incinta di diversi mesi), introducendo la continuità delle cure attraverso l’assistenza guidata dall’ostetrica, e introducendo l’assistenza comunitaria ove possibile.
Ogni anno, quasi 2 milioni di bambini nascono morti e molti di questi decessi sono prevenibili. Integrare il trattamento delle infezioni in gravidanza, il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale, l’assistenza psicologica e l’attenzione rispetto alle modalità lavorative, come parte di un pacchetto di cure integrate, potrebbe salvare milioni di bambini che altrimenti sarebbero nati morti.
Superare il lutto è possibile! Numerose possono essere le difficoltà da affrontare durante il processo di accettazione della perdita, ecco perché è importante rivolgersi a uno specialista.
Al seguente link https://www.istitutobeck.com/contatti-2 è possibile chiedere qualunque tipo di informazione.
Riferimenti Bibliografici
- Kersting, A. & Wagner, B. (2012). Complicated grief after perinatal loss, Dialogues Clin Neurosci, 14(2): 187–194.
- Piras, M. et al. (2016). Voluntary termination of pregnancy (medical or surgical abortion): forensic medicine issues, Open Med (Wars), 11(1): 321-326.
San Lazaro Campillo, I. et al. (2017). Psychological and support interventions to reduce levels of stress, anxiety or depression on women’s subsequent pregnancy with a history of miscarriage: an empty systematic review, BMJ Open, 7(9).
