- Terapia Cognitivo comportamentale per il disturbo borderline di personalità
- Dialectical Behavior Therapy per il disturbo borderline di personalità
- Schema Therapy per il disturbo borderline di personalità
- Terapia metacognitiva interpersonale per il disturbo borderline di personalità
- Terapie farmacologiche per il disturbo borderline di personalità
La terapia cognitivo-comportamentale per la cura del disturbo borderline di personalità è finalizzata alla realizzazione fin dai primi incontri di un clima terapeutico collaborativo grazie al quale, dopo un’attenta valutazione del caso, il clinico restituisce al paziente come vede se stesso, gli altri e come pensa che gli altri lo vedano (stati mentali e cicli interpersonali disfunzionali).
Vengono dunque stabiliti di comune accordo gli obiettivi terapeutici. Tra questi, vi è la messa in discussione delle credenze di base del paziente che gli generano enorme sofferenza (per esempio “il mondo è pericoloso”, “sono vulnerabile e privo di potere”, “sono inaccettabile”).
Tali credenze influenzano il pensiero che nella persona che soffre di disturbo borderline di personalità è tipicamente dicotomico: vi è dunque la tendenza a una valutazione delle situazioni in termini di categorie che si escludono a vicenda (ad esempio, buono/cattivo).
Viene spiegato che tale polarizzazione del pensiero conduce a reazioni emotive eccessive e ad azioni impulsive e autodistruttive. L’obiettivo della terapia è individuare e modificare pensieri e credenze disfunzionali, sostituendoli con altri più adattivi, prendendo consapevolezza di come questi si siano formati nell’età evolutiva e siano collegati all’età adulta.
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La Dialectical Behaviour Therapy (DBT), ideata e sviluppata da Marsha Linehan negli anni Settanta, rappresenta il trattamento d’elezione ed evidence-based per il disturbo borderline di personalità, e si è mostrato efficace anche per problemi associati alla disregolazione emotiva e al ridotto controllo degli impulsi.
Le persone con DBP sono caratterizzate da una disregolazione emotiva biologica che determina un’intensa reazione agli eventi stressanti e un più lento ritorno al livello di base dopo che l’emozione ha raggiunto il suo picco. A questa caratteristica innata, si aggiunge poi il contributo dell’ambiente invalidante.
Quando l’ambiente di crescita non approva, punisce o fornisce risposte non adeguate alle sue reazioni emotive, il bambino inizia a valutare se stesso, i propri pensieri, emozioni e comportamenti come sbagliati o di poco valore. Questo determina un’incapacità nella regolazione, comprensione e tolleranza delle reazioni emotive e, con il passare del tempo, le persone iniziano a invalidare ciò che sentono e ad adottare una visione ipersemplificata e non realistica delle proprie esperienze emotive.
Quindi, i target primari del trattamento DBT sono le reazioni emotive intense, il ridotto controllo degli impulsi e i comportamenti pericolosi e/o autolesionistici messi in atto per allontanare le emozioni che le persone non sono in grado di comprendere e sopportare.
Per trattare il complesso e variegato quadro di sintomi legati alla presenza di disregolazione emotiva la DBT utilizza una serie di strategie orientate a creare una sintesi e un equilibrio tra accettazione e cambiamento. La sua unicità, dunque, è rappresentata dal fatto che l’intervento si fonda sugli assunti e sulle strategie cognitivo-comportamentali orientati al cambiamento di pensieri, sentimenti/emozioni e comportamenti disfunzionali che alimentano e mantengono la sofferenza, ma anche su interventi basati sulla Mindfulness, che sono orientati all’accettazione di se stessi, delle proprie emozioni, dei propri pensieri, del mondo e degli altri.
Il trattamento DBT standard prevede una terapia individuale, la partecipazione al gruppo di skills training (training di abilità) e il coaching telefonico. Lo skills training della DBT offre strumenti concreti attraverso l’insegnamento di quattro moduli di abilità:
- Le abilità di Mindfulness aumentano la consapevolezza di se stessi, dei propri pensieri, emozioni e comportamenti, al fine di superare e gestire in modo efficace i momenti in cui si sperimentano emozioni dolorose.
- Le abilità di Tolleranza della Sofferenza consentono di affrontare i momenti di crisi in maniera funzionale e di accettare la realtà così com’è, accogliendo in maniera non giudicante il momento presente e accettando i fatti della vita che causano sofferenza.
- Le abilità di Regolazione Emotiva aiutano la persona ad avere un rapporto più funzionale con le proprie emozioni e a modificare i comportamenti che vengono messi in atto quando si sperimentano emozioni intense.
- Le abilità di Efficacia Interpersonale consentono di utilizzare delle strategie che aiutino a migliorare le relazioni e a gestire i conflitti interpersonali.
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La Schema Therapy, o più precisamente Schema-Focused Therapy, è un approccio integrato che combina aspetti della terapia cognitivo-comportamentale, esperienziale, interpersonale e psicoanalitica in un unico modello di intervento. La Schema Therapy è stata sviluppata nel 1994 dal Dr. Jeffrey Young che all’inizio lavorava a stretto contatto con il Prof. Aaron Beck, il fondatore della Terapia Cognitiva.
Young e i suoi colleghi si erano accorti che una parte di pazienti non beneficiava dell’approccio TCC Standard. Scoprirono che questi soggetti avevano pattern o temi ricorrenti e duraturi di pensieri, emozioni e comportamenti che richiedevano, quindi, nuovi strumenti di intervento. Young chiamò questi pattern o temi così radicati e profondi “schemi” o “trappole”.
Questi schemi funzionano come dei filtri attraverso cui gli individui mettono in ordine, interpretano e prevedono il mondo. Le persone affette da disturbi di personalità hanno sviluppato schemi maladattivi e, di conseguenza, gestiscono la loro vita meno bene. Secondo Young et al. (2003), questi schemi maladattivi si sono sviluppati precocemente come risultato dell’interazione tra fattori quali il temperamento del bambino, lo stile genitoriale della madre e del padre, e qualsiasi esperienza significativa e/o traumatica dell’infanzia.
Gli schemi maladattivi precoci (SMP) riflettono i bisogni emotivi importanti del bambino rimasti insoddisfatti e rappresentano il tentativo di questo di adattarsi alle esperienze negative, ad esempio liti in famiglia, rifiuto, ostilità o persino aggressione o abuso da parte dei genitori, dei pari o altre figure significative, mancanza di affetto e amore, supporto o cura genitoriale inadeguata, ecc.
Le origini primarie dei più gravi disturbi di personalità, quindi, secondo la Schema Therapy, sono i bisogni emotivi dell’infanzia non soddisfatti, in particolare quelli riguardanti il rifiuto e l’abuso.
L’obiettivo primario è proprio quello di aiutare i pazienti a far sì che i loro bisogni emotivi primari vengano soddisfatti in modo funzionale attraverso sani rapporti interpersonali. A tale scopo, sono utilizzate tecniche focalizzate sulle emozioni, tecniche cognitive, tecniche comportamentali e la relazione terapeutica.
Attraverso il “limited reparenting”, il terapeuta cerca di soddisfare quei bisogni emotivi del paziente che non sono stati soddisfatti durante l’infanzia, rispettando i limiti sani di una relazione terapeutica.
La Schema Therapy si è rivelata efficace nel trattamento dei disturbi di personalità, soprattutto per quanto riguarda il disturbo borderline di personalità. Secondo Young, alcuni stati patologici dei pazienti con disturbo borderline di personalità erano una sorta di regressione a stati emotivi intensi sperimentati da bambini.
Concettualizzò quindi questi stati come schema mode (o modalità espressive degli schemi), ovvero come modelli organizzati di pensieri, sensazioni e comportamenti basati su certi schemi. I pazienti con disturbo borderline di personalità sembravano transitare improvvisamente da un mode all’altro. Nello specifico, 4 mode sono peculiari del DBP:
- il mode del bambino abbandonato/abusato,
- il mode del bambino arrabbiato/impulsivo,
- il mode del genitore punitivo e il mode del protettore distaccato.
Vi è anche il mode dell’adulto sano, che denota il lato funzionale del paziente e che va aiutato a svilupparsi in terapia.
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La Terapia Metacognitiva Interpersonale si concentra primariamente sulla regolazione di stati mentali problematici che caratterizzano il paziente. Vengono insegnate strategie di mastery, o di regolazione emotiva, che possono aiutare il paziente a gestire in modo più funzionale lo stato problematico.
Tale intervento è necessario per consentire il superamento di dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali) che possono anche innescarsi tra terapeuta e paziente.
Altro aspetto centrale nel trattamento del disturbo borderline di personalità, secondo l’approccio metacognitivo interpersonale, è il lavoro sulle disfunzioni metacognitive che includono, oltre alla disregolazione emotiva, il deficit d’integrazione, cioè la capacità di mantenere una visione unitaria del sé, indipendentemente da come stiamo o come ci comportiamo nel tempo, e il deficit di differenziazione, ovvero la capacità di assumere distanza critica dalle proprie convinzioni, distinguendo fra realtà e fantasia.
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La terapia farmacologica può essere affiancata a quella psicologica per la gestione dei sintomi. A tale scopo sono impiegati antipsicotici di seconda generazione, stabilizzatori dell’umore e antidepressivi.
Gli antipsicotici di seconda generazione hanno effetti significativi sia sulla riduzione dei sintomi peculiari del disturbo borderline di personalità (instabilità affettiva, rabbia, ostilità) sia sul miglioramento dei sintomi comunemente associati (ansia, depressione, sintomi psicotici).
Gli stabilizzatori dell’umore mostrano effetti positivi nella riduzione delle problematiche interpersonali e nel miglioramento della depressione e della rabbia. Per quanto riguarda gli antidepressivi, esistono solo poche prove di efficacia che suggeriscono l’uso dei triciclici come trattamento specifico in presenza di depressione e ideazione suicidaria.