L’Anoressia Nervosa

L’Anoressia Nervosa

Anoressia Nervosa

Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa

«Di quell’estate ricordo il freddo. Non avevo che trentasette chili di pelle ed ossa e stavo bene soltanto sotto il sole di mezzogiorno. Ero triste, assente, il viso appiattito dietro i capelli stoppacciosi che toccavano le spalle dritti come fili di ferro. In tre mesi l’anoressia si era divorata oltre un terzo del mio corpo. A me non bastava ancora» da “Briciole” di Alessandra Arachi

L’Anoressia Nervosa è caratterizzata principalmente da 3 aspetti:

  1. Sottopeso: la persona si sottopone ad un regime alimentare fortemente ipocalorico chiamato dieta ferrea e giunge ad uno stato di sottopeso. Insieme alla dieta ferrea può mettere in atto altri comportamenti come:
  • usare lassativi, pillole dimagranti o diuretici
  • fare esercizio fisico intenso
  • evitare qualsiasi contatto sociale che includa il cibo
  1. Intensa paura di diventare grassi o di aumentare di peso: nonostante il sottopeso la persona prova un intenso terrore all’idea di “ingrassare” e teme che il peso aumenterà in modo incontrollato se dovesse tornare ad alimentarsi normalmente.
  2. Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Chi soffre di anoressia nervosa attribuisce un’importanza fondamentale al peso e alle forme corporee e si valuta principalmente in relazione a questi due aspetti. La perdita di peso è vista come una conquista e un segno di straordinaria autodisciplina, di fiducia personale e di autostima, mentre l’aumento di peso come una mancanza di autocontrollo che determina sensazioni di frustrazione e di autosvalutazione.

Anche se riconosce di pesare poco, la persona ha l’obiettivo di arrivare ad un numero sulla bilancia sempre più basso.

L’insoddisfazione per le forme corporee si manifesta in particolare nel considerare troppo grosse alcune parti del corpo (seno, pancia, sedere, gambe).

Chi soffre di anoressia nervosa spesso manca di consapevolezza oppure nega il problema, al punto che sono perlopiù i familiari a chiedere aiuto per loro a un professionista; se, invece, è la persona stessa a chiederlo, in molti casi lo fa per le conseguenze fisiche e psicologiche legate allo stato di malnutrizione (vedi par. sindrome da malnutrizione).

Altre caratteristiche associate all’anoressia nervosa:

  • sentimenti di inadeguatezza
  • desiderio di tenere sotto controllo l’ambiente circostante
  • rigidità mentale
  • ridotta spontaneità sociale
  • espressività emotiva repressa

Esistono due tipi di Anoressia Nervosa:

  • Tipo con restrizioni: negli ultimi 3 mesi non si sono manifestati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici o enteroclismi) e la persona si sottopone esclusivamente ad una dieta ferrea.
  • Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: negli ultimi 3 mesi si sono presentati episodi di abbuffate e condotte di eliminazione. La persona si sottopone ad una dieta ferrea ma la dieta è interrotta da abbuffate, per lo più soggettive (la quantità di cibo ingerita non è oggettivamente eccessiva) e condotte di eliminazione. Altre caratteristiche associate a questo tipo di anoressia nervosa sono l’impulsività e l’abuso di alcool e altre sostanze.

Ai fini della diagnosi l’Indice di Massa Corporea (kg/Altezza²) servirà per stabilire il livello di gravità.

  • Lieve: IMC ≥ 17 Kg/m2
  • Moderata: IMC 16-16.99 Kg/m2
  • Grave: IMC 15-15.99 Kg/m2
  • Estrema: IMC < 15 Kg/m2

Oltre il 70 % delle persone con disturbi dell’alimentazione riceve la diagnosi di una comorbilità per un altro disturbo mentale. I disturbi che coesistono con maggiore frequenza sono:

  • Disturbi d’ansia (≥ 50%)
  • Disturbi dell’umore (≥ 40%)
  • Autolesionismo (≥ 20%)
  • Disturbo da uso di sostanze (≥ 10%). (Dalle Grave et al., 2019)

Possibili comorbilità secondo il DSM-5: disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d’ansia, disturbo depressivo, disturbo bipolare, disturbo da uso di sostanze o alcol.

Per quel che riguarda i disturbi dei Personalità:

  • Anoressia Nervosa di tipo restrittivo: Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità.
  • Anoressia di tipo abbuffate e condotte di eliminazione: Disturbo Borderline e Istrionico di Personalità; Disturbo Evitante, Dipendente e Ossessivo-compulsivo di Personalità.

Insorgenza, decorso e remissione

L’Anoressia Nervosa insorge comunemente durante l’adolescenza o la prima età adulta, con un picco di incidenza tra i 15 e i 19 anni.

È un disturbo prevalentemente femminile tuttavia 1 caso su 8 si verifica nel sesso maschile. Le stime in percentuale sono lo 0,8-6,3% delle donne e lo 0,1-0,3% degli uomini (Silen et al., 2022).

Uomini e donne possono manifestare il disturbo in modo diverso. Alcune ricerche hanno evidenziato che le donne cercano principalmente una figura snella e la riduzione del peso, gli uomini invece una corporatura muscolosa (Halbeisen et al., 2024).

L’esordio è spesso associato a eventi stressanti definiti precipitanti. Tra gli eventi precipitanti più comuni ci sono la pubertà, cambiamenti scolastici, traslochi, rotture, lutti, ricevere critiche negative sul proprio aspetto fisico, insoddisfazione per il peso e le forme corporee, iniziare una dieta, il trauma e l’abuso sessuale.

Il decorso e la remissione sono estremamente variabili. Per quanto riguarda il decorso, alcune persone possono, ad esempio, guarire completamente senza alcuna cura o con un trattamento breve, soprattutto gli adolescenti, mentre altre persone, circa il 10-20 %, vanno incontro a un decorso cronico, ad una condizione che è chiamata “anoressia grave di lunga durata”.

In circa la metà dei casi l’anoressia nervosa può trasformarsi in bulimia nervosa o altri disturbi alimentari sottosoglia (Dalle Grave et al., 2019).

Il tasso di mortalità nell’anoressia nervosa è il più alto di tutti i disturbi alimentari e anche dei disturbi psichiatrici. La mortalità è dovuta alle complicazioni mediche o a causa del suicidio (Balasundaram & Santhanam, 2023).

Fattori di rischio

Fattori Biologici

Genetica: le persone con parenti di primo grado (genitori, fratelli) che hanno avuto un disturbo alimentare hanno un rischio maggiore di sviluppare anoressia nervosa.

Neurobiologia: la serotonina potrebbe avere un ruolo significativo nello sviluppo dell’anoressia nervosa perché è responsabile della regolazione dell’appetito e dell’umore (Balasundaram & Santhanam, 2023).

Fattori Psicologici

Disturbi preesistenti: la presenza di altri disturbi mentali come i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore, il disturbo ossessivo-compulsivo, può aumentare il rischio.

Perfezionismo: le persone con tendenze perfezionistiche, che hanno standard elevati, sono autocritiche riguardo al loro peso e insoddisfatte del loro corpo, possono essere più inclini a sviluppare anoressia nervosa.

Bassa autostima: un’autovalutazione negativa e un senso di inadeguatezza sono fattori di rischio.

Traumi: esperienze traumatiche, episodi di bullismo, abusi fisici, emotivi o sessuali, possono essere fattori di rischio significativi.

Difficoltà di regolazione emotiva: le persone con difficoltà a regolare le emozioni o a gestire lo stress possono utilizzare l’alimentazione come modo per affrontare la sofferenza emotiva, aumentando il rischio di sviluppare disturbi dell’alimentazione.

Fattori Ambientali

Pressione sociale e culturale: la società occidentale spesso glorifica la magrezza e può esercitare pressione sugli individui per conformarsi a ideali di bellezza irrealistici.

Influenze social: l’esposizione ai social che promuovono ideali di magrezza può contribuire all’insoddisfazione corporea e quindi allo sviluppo dell’anoressia nervosa.

Ambienti competitivi: ambienti come il mondo della danza, della moda, o dello sport possono promuovere ideali di magrezza estrema e contribuire allo sviluppo dell’anoressia.

Convinzioni familiari su peso e forme corporee: avere membri della famiglia che enfatizzano la magrezza e la dieta può influenzare il rischio.

Commenti negativi su peso e forma corporee: esperienze di derisione su peso e forma del corpo possono avere un’influenza.

Iniziare una dieta: l’inizio di diete estreme o diete restrittive può essere un fattore di rischio, specialmente se l’adozione di queste pratiche si intensifica.

La combinazione di questi fattori di rischio varia da persona a persona e non tutti coloro che sono esposti a questi fattori svilupperanno l’anoressia nervosa. Tuttavia la conoscenza di questi fattori può essere utile per la prevenzione e l’intervento precoce.

Le complicanze mediche legate all’Anoressia Nervosa

La società italiana di Psicopatologia dell’Alimentazione (SIPA) ha stilato un elenco delle conseguenze mediche legate alla compromissione nutrizionale associata all’anoressia nervosa:

La sindrome da malnutrizione

Essere sottopeso implica uno stato di malnutrizione che ha delle conseguenze molto importanti sulla salute fisica ma ha anche degli importanti effetti psicologici, relazionali e comportamentali.

Nel 1944 un gruppo di ricercatori dell’Università del Minnesota avviò un esperimento, chiamato Human Starvation Study, con lo scopo di capire come aiutare, durante la seconda guerra mondiale, le vittime della carestia.

In quest’esperimento un gruppo di 36 volontari tra i 22 e i 33 anni, in ottime condizioni di salute, buon funzionamento psicologico e una forte motivazione per la ricerca, furono sottoposti ad una dieta ferrea.

In seguito alla perdita di peso furono osservati i seguenti effetti.

Effetti psicologici

  • riduzione della capacità di concentrazione
  • insight e giudizio critico scadenti
  • preoccupazione per il cibo e l’alimentazione
  • depressione
  • sbalzi del tono dell’umore
  • irritabilità
  • fame
  • rabbia, ansia
  • apatia
  • episodi psicotici
  • cambiamenti di personalità (aumento rigidità, indecisione e procrastinazione)

Effetti relazionali

  • isolamento sociale
  • riduzione dell’interesse sessuale

Effetti comportamentali

  • rituali alimentari (mangiare lentamente, tagliare il cibo in piccoli pezzi, mescolare il cibo in modo bizzarro)
  • leggere libri di cucina e raccogliere ricette
  • aumento del consumo di the e caffè
  • aumento dell’uso di sale, spezie, gomme americane, zuppe calde e acqua
  • onicofagia (mangiare le unghie, pellicine e cuticole)
  • aumento del numero di sigarette fumate
  • comparsa di episodi bulimici (abbuffate)
  • aumento dell’esercizio fisico

Effetti fisici

  • dolore addominale
  • disturbi gastrointestinali
  • disturbi del sonno, vertigini
  • mal di testa
  • riduzione della forza
  • ipersensibilità alla luce e ai rumori
  • edema
  • intolleranza al freddo
  • parestesie
  • riduzione del metabolismo basale
  • riduzione della frequenza cardiaca e respiratoria.

Questo esperimento è molto importante perché permette di identificare gli effetti della perdita di peso e del sottopeso.

Inoltre, permette di comprendere come molte caratteristiche dell’anoressia che un tempo si credeva fossero sintomi specifici del disturbo sono invece effetti dipendenti dal sottopeso e dalla conseguente sindrome da malnutrizione.

In questo senso il sottopeso è un meccanismo di mantenimento del disturbo da trattare immediatamente poiché l’interpretazione disfunzionale di alcuni dei suoi effetti può stimolare un’intensificazione della dieta ferrea. Per esempio, la fame può essere interpretata come una minaccia alla capacità di controllo alimentare, il senso di pienezza precoce come il segno di aver mangiato troppo, la riduzione della velocità di perdita di peso, conseguente alla diminuzione del metabolismo basale, come evidenza che deve essere ulteriormente ridotta l’assunzione di cibo (Dalle Grave et al., 2019).

Assessment e trattamento

Per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia gli aspetti psicologici sia medici. Pertanto, tale valutazione dovrà includere:

  • raccolta della storia clinica del paziente con particolare attenzione alle caratteristiche dei sintomi legati all’ anoressia nervosa
  • raccolta di informazioni che riguardano complicazioni mediche presenti e possibili fattori di rischio clinici
  • raccolta di informazioni inerenti possibili fattori predisponenti e precipitanti: familiarità con disturbi alimentari, pregressa storia di obesità, stile di attaccamento, problemi interpersonali
  • valutazione di possibili comorbidità psichiatriche (ansiadepressione, rischio suicidario, disturbi di personalità)

Il trattamento di tutti i disturbi dell’alimentazione dovrà essere multidisciplinare e sarà caratterizzato da terapia nutrizionale, psicoterapia e trattamento farmacologico (se necessario).

L’ospedalizzazione nel caso di complicanze mediche, la creazione di un regime alimentare per recuperare peso e che diminuisca in breve tempo i rischi legati alla malnutrizione, la psicoeducazione e il supporto alla persona e alla famiglia in tutte le varie fasi del trattamento, sono elementi fondanti il trattamento integrato e multidisciplinare.

La maggior parte delle persone con anoressia può essere curata in regime ambulatoriale. Tuttavia, in alcuni casi, è necessario un trattamento psichiatrico ospedaliero. I criteri per l’ospedalizzazione sono i seguenti:

  • perdita di peso superiore al 30% del peso corporeo ideale
  • ideazione suicidaria persistente
  • necessità di astinenza da lassativi, pillole dimagranti o diuretici
  • mancanza di risposta al trattamento ambulatoriale (Balasundaram & Santhanam, 2023)

La terapia nutrizionale richiede una valutazione attenta degli elettroliti e una graduale rialimentazione. L’obiettivo è raggiungere un aumento di peso medio da 1 a 1,3 kg a settimana per i pazienti ricoverati e da 0,2 a 0,5 kg a settimana per pazienti in gestione ambulatoriale. Inizialmente l’integrazione calorica giornaliera è di 30-40 chilocalorie/chilogrammo al giorno. Nella fase successiva, l’apporto calorico può essere aumentato lentamente fino a 70-100 kcal/kg al giorno.

Anche la sostituzione di vitamine e minerali è parte integrante della terapia nutrizionale. Le linee guide scientifiche consigliano integratori orali multivitaminici e multiminerali. Ad esempio, lo zinco aumenta il tasso di recupero e aiuta a migliorare l’ansia e la depressione mentre gli integratori di calcio e vitamina D, e l’uso cauto di bifosfonati come l’etidronato, sono raccomandati per invertire l’osteoporosi (Balasundaram & Santhanam, 2023).

Per quanto riguarda la psicoterapia, nessun altro orientamento come quello cognitivo-comportamentale ha ottenuto risultati significativi sull’anoressia nervosa, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E Cognitive behavior therapy Enhanced).

Per quanto riguarda il trattamento psicofarmacologico, antidepressivi, antipsicotici o stabilizzatori dell’umore possono aiutare a trattare i disturbi coesistenti come ansia o depressione ed in particolare la fluoxetina ma solo quando c’è depressione maggiore (Balasundaram & Santhanam, 2023).

I dati empirici suggeriscono comunque che un trattamento cognitivo-comportamentale (CBT-E) ha una maggiore efficacia rispetto all’uso di farmaci.

Riferimenti

  • Balasundaram P, Santhanam P. Eating Disorders. 2023 Jun 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.
  • Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Calugi, S. La gestione dei casi complessi nei disturbi dell’alimentazione. Verona: Positive Press, 2019
  • Dalle Grave Riccardo, Calugi Simona, Sartirana Massimiliano. Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza. Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press, 2018.
  • Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2022). Cognitive behaviour therapy for adolescents with eating disorders: An effective alternative to the disease-based treatments. IJEDO, 4, 1-5.
  • Dalle Grave, R., Dametti, L., Conti, M., Bersan, C., Dalle Grave, A., & Calugi, S. (2022). Day-hospital enhanced cognitive behavior therapy for adults with eating disorders: Immediate and follow-up effects. International Journal of Eating Disorders, 55(1), 125-130.
  • Fairburn C., La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Firenze: Erickson, 2018.
  • Halbeisen G, Laskowski N, Brandt G, Waschescio U, Paslakis G. Eating Disorders in Men. Dtsch Arztebl Int. 2024 Feb 9;121(3):86-91.

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