L’Anoressia Nervosa

• Cos’è
• Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa
• Tipi di Anoressia Nervosa
• Quanto è diffusa l’Anoressia Nervosa?
• Insorgenza, decorso, mantenimento e remissione
• Fattori di rischio
• Le complicanze mediche legate all’Anoressia Nervosa
• Le complicanze psicopatologiche e neurocognitive legate all’Anoressia Nervosa
• É possibile una gravidanza durante l’anoressia?
• Assessment e trattamento

Cos’è

Le persone che soffrono di Anoressia Nervosa hanno una percezione distorta in merito al proprio peso e alla propria forma del corpo: alcuni si sentono in sovrappeso, altri ammettono di essere magri ma sono convinti che certe parti del corpo come l’addome, i glutei o le cosce siano troppo grasse. La perdita di peso è vista come una conquista e un segno di straordinaria autodisciplina, mentre l’aumento di peso è visto come una mancanza di autocontrollo. Spesso non riconoscono le gravi implicazioni mediche del loro stato di malnutrizione, al punto che sono perlopiù i familiari a chiedere aiuto a un clinico; se, invece, è la persona stessa a chiederlo, lo fa per le conseguenze somatiche e psicologiche legate al digiuno e non per il proprio stato di malnutrizione.

Nonostante l’Anoressia Nervosa sia stata denominata come malattia del “mondo industrializzato”, la storia conserva le sue tracce anche in tempi molto più remoti. Basti pensare al Medioevo in cui, alla luce dei valori religiosi, l’anoressia era vista come un traguardo spirituale: si parlava proprio di “santa anoressia” come mezzo per la mortificazione del corpo. Un esempio di donna anoressica divenuta poi santa è Caterina da Siena. Dal 1500, anno in cui il medico genovese Simone Porta fu il primo a parlare di anoressia nervosa, lo studio di questa malattia non si è mai arrestato, passando dalla psicoastenia di Janet fino ad arrivare agli studi più recenti di neuroimaging.

Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa

Sono 3 le caratteristiche essenziali dell’Anoressia Nervosa:

• Persistente restrizione dell’assunzione di calorie tanto da portare la persona ad avere un peso corporeo significativamente basso (inferiore al minimo normale) in riferimento all’età, al sesso e alla traiettoria di sviluppo della persona.
  Questo risultato viene ottenuto attraverso:
  • diete molto restrittive;
  • vomito autoindotto subito dopo aver mangiato;
  • eccessivo uso di lassativi, pillole dimagranti o diuretici;
  • eccessivo esercizio fisico;
  • vegetarianismo estremo;
  • comportamenti rituali protettivi;
  • evitamento di qualsiasi contatto sociale che includa il cibo e che mini la capacità a resistere al cibo;
  • eccessive pressioni sui familiari su come fare la spesa e cosa comprare;
• Intensa paura di diventare grassi o di aumentare di peso.
  
• Significativa alterazione della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo.

Tipi di Anoressia Nervosa

Esistono due tipi di Anoressia Nervosa:

• Tipo con restrizioni: negli ultimi 3 mesi la persona non ha presentato comportamenti di abbuffate o, al contrario, condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto). La perdita di peso è perciò ottenuta attraverso una dieta, il digiuno o un’eccessiva attività fisica.
• Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: negli ultimi 3 mesi, la persona ha presentato spesso episodi di abbuffate, vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici o enteroclismi (clisteri).

In aggiunta, nel momento della diagnosi, bisogna specificare il grado della disabilità funzionale: per gli adulti si terrà conto dell’indice di massa corporea al momento della diagnosi, mentre per i bambini e gli adolescenti si valuterà il percentile dell’ IMC.

• Lieve: IMC ≥ 17 Kg/m2 ;
• Moderata: IMC 16-16.99 Kg/m2 ;
• Grave: IMC 15-15.99 Kg/m2 ;
• Estrema: IMC < 15 Kg/m2 .

Quanto è diffusa l’Anoressia Nervosa?

Le stime riportate nel DSM-5 vedono l’Anoressia Nervosa presente soprattutto nei paesi post industrializzati e ad alto reddito, come Stati Uniti d’America, molti paesi europei – in Italia colpisce 8 donne e 1,4 uomini su 100.000 – Australia, Nuova Zelanda e Giappone, mentre appare relativamente bassa tra i latinoamericani, gli afroamericani e gli asiatici che vivono negli USA. L’assenza della paura di aumento di peso sembra essere relativamente più comune nelle popolazioni dell’Asia.

Il rischio di suicidio nell’Anoressia Nervosa è elevato: 12 su 100.000 per anno.

Insorgenza, decorso, mantenimento e remissione

L’Anoressia Nervosa insorge comunemente durante l’adolescenza o la prima età adulta, ma in letteratura esistono casi di esordio sia tardivo che precoce.

L’esordio è spesso associato a un evento stressante, mentre il decorso e la remissione sono estremamente variabili. Per quanto riguarda il decorso, per esempio, alcuni guariscono completamente dopo il primo episodio, salvo sporadiche recidive, mentre altri vanno incontro a un decorso cronico nel corso degli anni.

La valutazione e il controllo eccessivi del proprio peso e forma corporea costituiscono i maggiori fattori di mantenimento. Pesarsi di continuo, misurare le parti del proprio corpo avvertite come “grasse” e controllarsi ripetutamente allo specchio sono comportamenti che consolidano il timore di ingrassare e spingono a continuare a sottoalimentarsi e a svolgere eccessiva attività motoria. Dieta ferrea e esercizio fisico compulsivo possono essere considerati sia sintomi sia fattori di mantenimento.

La maggior parte degli individui che soffrono di anoressia nervosa vanno incontro a remissione entro 5 anni dalla manifestazione. Il tasso grezzo di mortalità (TGM) è di circa il 5% per decennio: il decesso avviene per complicanze mediche associate alla denutrizione (ad esempio gli squilibri elettrolitici) o in seguito a suicidio.

Fattori di rischio

Fattori temperamentali: individui che sviluppano disturbi di ansia o mostrano tratti ossessivi durante l’infanzia.

Fattori ambientali: l’anoressia nervosa trova terreno fertile in quelle culture in cui la magrezza è considerata un valore o dove professioni lavorative la incoraggiano, come accade nell’ambito della moda o dello sport.

Fattori genetici/biologici: il rischio è maggiore se si ha un parente biologico di primo grado affetto da questo disturbo. E’ stato anche osservato un maggior rischio di disturbo bipolare e disturbo depressivo tra i parenti di pazienti con anoressia nervosa, soprattutto di tipo con abbuffate/condotte di eliminazione. I tassi di anoressia nervosa tra gemelli monozigoti sono significativamente più alti rispetto a quelli dei gemelli dizigoti.

Le complicanze mediche legate all’Anoressia Nervosa

La società italiana di Psicopatologia dell’ Alimentazione (SIPA) ha stilato un elenco preciso delle conseguenze mediche legate alla compromissione nutrizionale associata all’ anoressia nervosa. La maggior parte dei sistemi organici viene ad essere alterata e può causare una varietà di disturbi:

Le complicanze psicopatologiche e neurocognitive legate all’Anoressia Nervosa

Le persone affette da Anoressia Nervosa soffrono spesso di disturbi legati alla sfera affettiva ed emotiva. In uno studio francese Godart (2015) ha mostrato come, nel campione da lui studiato, l’80% dei soggetti soffriva di un disturbo dell’umore, in particolare, di disturbo di depressione maggiore e disturbo depressivo persistente (o distimia) caratterizzati da:

• ritiro sociale;
• irritabilità;
• insonnia;
• diminuito interesse sessuale.

Lo studio mette inoltre il risalto l’importanza del periodo di insorgenza del disturbo depressivo: in accordo con altri ricercatori si è visto come la presenza di un episodio depressivo in adolescenza sia associato ad un più alto rischio di sviluppare un disturbo bipolare nei 2-5 anni seguenti.

La relazione tra disturbo dell’umore e Anoressia Nervosa è molto più complessa di ciò che ad una prima analisi può sembrare. Il significato della depressione all’interno del disturbo alimentare cambia a seconda del periodo di insorgenza:

COMPARSA SIMULTANEA: in questo caso la depressione potrebbe essere collegata allo stato fisiologico della malnutrizione (ridotta disponibilità di triptofano);

depressione –> ANORESSIA NERVOSA: in questo caso il disturbo dell’umore può essere inteso come una situazione di malessere indipendente dagli aspetti nutrizionali ma che può essere un fattore di rischio per l’insorgenza dell’anoressia nervosa (pensieri negativi sulla propria immagine corporea, disregolazione biologica legata alla serotonina);

ANORESSIA NERVOSA –> depressione: la successiva insorgenza del disturbo dell’umore può essere interpretata come una conseguenza del malessere sociale dovuto al disturbo alimentare cronico.

La clinica mostra anche casi di manifestazioni ossessivo-compulsive legati all’Anoressia Nervosa (collezioni di ricette o ammasso di cibarie), o di manifestazioni più a coloritura ansiogena come, per esempio, preoccupazione di mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, forte desiderio di mantenere un controllo sull’ambiente circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità ed espressione emotiva.

Infine, i soggetti appartenenti al tipo di Anoressia Nervosa con abbuffate/condotte di eliminazione sono più propensi a comportamenti impulsivi e più inclini all’abuso di sostanze o alcool.

Per quanto concerne gli aspetti cognitivi, invece, un interessante studio del ricercatore Kulakowska ha mostrato come i principali deficit cognitivi, in accordo con la letteratura, riguardino:

• eccessiva rigidità di pensiero;
• indebolimento della coerenza centrale;
• deficit nella social cognition: percezione e processamento delle espressioni emotive, scarsa empatia e Teoria della Mente (ToM).

É possibile una gravidanza durante l’anoressia?

La letteratura in materia dimostra che la gravidanza in presenza di Anoressia Nervosa non sia frequente, ma possibile in associazione con l’uso di farmaci per aumentare la fertilità. La gravidanza in questi casi è comunque sconsigliabile perché:

• spesso le doglie sono premature;
• la crescita del feto potrebbe essere danneggiata;
• i neonati sono spesso piccoli per l’età gestionale;
• è frequente una mortalità neonatale;
• sono possibili difficoltà nello sviluppo psicomotorio del

Assessment e trattamento

Per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia aspetti psicologici sia medici al fine di avere una più completa formulazione biopsiosociale. L’assessment deve includere:

• raccolta della storia clinica del paziente con particolare attenzione alle caratteristiche dei sintomi legati all’ anoressia nervosa;
• raccolta di informazioni che riguardano complicazioni mediche presenti e possibili fattori di rischio clinici;
• raccolta di informazioni inerenti possibili fattori predisponenti e precipitanti: familiarità con disturbi alimentari, pregressa storia di obesità, stile di attaccamento, problemi interpersonali;
• valutazione di possibili comorbidità psichiatriche (ansia, depressione, rischio suicidario, disturbi di personalità);
• valutazioni di possibili deficit cognitivi (calo della memoria a breve termine, rallentamento nell’elaborazione dell’informazione, riduzione della flessibilità cognitiva, difficoltà di attenzione e di concentrazione).

Anche il trattamento dovrà quindi essere multidisciplinare e sarà caratterizzato da:

• ospedalizzazione nel caso le complicanze mediche lo rendano necessario;
• creazione di un regime alimentare che diminuisca in breve tempo i rischi legati alla malnutrizione ma che tenga anche conto delle possibili conseguenze fisiologiche legate all’incremento dell’assunzione di cibo;
• iniziale psicoeducazione e poi supporto alla famiglia in tutte le varie fasi del trattamento;
• psicoterapia individuale nel momento in cui la persona abbia una condizione medica e cognitiva stabile che le permetta di seguire questo tipo di intervento.

Questo tipo di trattamento è considerato essenziale ai fini di una prognosi favorevole. Nessun altro orientamento come quello cognitivo-comportamentale ha ottenuto risultati significativi sull’Anoressia Nervosa, in particolare la CBT-E (Terapia Cognitivo Comportamentale – Enhanced). Tale approccio mira al cambiamento di schemi e pensieri automatici disfunzionali che mantengono il disturbo e si concentra su:

• motivazione;
• autostima;
• immagina corporea;
• autonomie.

Per quanto riguarda, invece, il trattamento psicofarmacologico ci sono solo delle evidenze significative sull’uso di antipsicotici a basso dosaggio (olanzapina) per la riduzione dell’ansia e dei pensieri ossessivi. A tutt’ oggi nessuna medicina ha un effetto positivo sui sintomi tipici dell’Anoressia Nervosa e sul decorso della terapia. Una pillola “anti-anoressia” non è stata ancora inventata. I dati empirici suggeriscono comunque che un trattamento cognitivo-comportamentale ha una maggiore efficacia rispetto all’uso di farmaci.