La Bulimia Nervosa

• Cos’è
• Caratteristiche e fattori scatenanti della Bulimia Nervosa
• Quanto è diffusa la Bulimia Nervosa?
• Insorgenza, mantenimento, decorso e remissione
• Fattori di rischio
• Le complicanze mediche legate alla Bulimia Nervosa
• Le complicanze psicopatologiche e neurocognitive legate alla Bulimia Nervosa
• Bulimia e Obesità
• Assessment e trattamento

Cos’è

Bulimia deriva dal greco bulimia e significa letteralmente fame da bue. La Bulimia Nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio prende il nome di “abbuffata” se presenta le seguenti caratteristiche:

• mangiare in un determinato periodo di tempo (per esempio due ore) una quantità di cibo maggiore rispetto a quella mangiata dalla maggior parte delle persone nello stesso arco di tempo;
• sensazione di perdere il controllo durante questi episodi: non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando.

Un singolo episodio di abbuffata non deve avvenire necessariamente in un unico contesto: una persona, per esempio, può iniziare ad abbuffarsi al ristorante e continuare una volta tornata a casa; mentre non è da considerarsi un’abbuffata il continuo smangiucchiare piccole quantità di cibo durante la giornata. Il cibo ingerito nelle abbuffate varia da persona a persona; ciò che sembra, quindi, accomunare le abbuffate è la quantità di cibo ingerito piuttosto che il desiderio irrefrenabile di un determinato alimento. Tendenzialmente però si mangiano cibi che si sarebbero altrimenti evitati.

Chi soffre di Bulimia Nervosa, a seguito dell’abbuffata, è solito mettere in atto condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso come:

• vomito autoindotto;
• uso di lassativi, diuretici o altri farmaci;
• digiuno;
• attività fisica eccessiva.

Per poter fare diagnosi è necessario che le abbuffate siano presenti almeno una volta alla settimana per almeno 3 mesi.

Esistono due tipi di bulimia nervosa:

• Remissione Parziale: successivamente alla diagnosi non tutti i criteri sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.
• Remissione Completa: successivamente alla diagnosi nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.

Secondo il DSM-5, la bulimia nervosa viaggia lungo un continuum di gravità che si basa sulla frequenza delle condotte compensatorie inappropriate a settimana:

• Lieve: 1-3 episodi a settimana;
• Moderata: 4-7 episodi a settimana;
• Grave: 8-13 episodi a settimana;
• Estrema: 14 o più episodi a settimana.

Caratteristiche e fattori scatenanti della Bulimia Nervosa

Sono tre le caratteristiche fondamentali di questo disturbo:

1. ricorrenti abbuffate;
2. ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso a seguito delle abbuffate. Tra queste la più comune è il vomito autoindotto e, in alcuni casi, il vomito diventa un obiettivo a sé: la persona si abbufferà per poter vomitare oppure vomiterà anche dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. Meno ricorrente è invece l’uso di lassativi, diuretici o enteroclismi (clisteri). Un caso particolare sono quei soggetti con Bulimia Nervosa in comorbidità con diabete mellito insulinodipendente che possono non assumere o ridurre l’insulina per diminuire il metabolismo del cibo ingerito durante le abbuffate. Infine sono stati descritti anche comportamenti caratterizzati da digiuno o da attività fisica eccessiva;
3. autostima sensibilmente influenzata dalla forma e dal peso corporeo.

Un’altra caratteristica distintiva dei soggetti affetti da Bulimia Nervosa è il senso di vergogna che provano rispetto ai loro problemi alimentari che li porta a nascondere i loro sintomi. Le abbuffate avvengono perciò in solitudine, quanto più segretamente possibile e finiscono quando la persona si sente piena.

I fattori scatenanti più comuni sono:

• fare esperienza di una emozione negativa;
• condizioni interpersonali stressanti;
• restrizione dietetica;
• sentimenti negativi in merito al proprio peso e alla propria forma fisica;
• noia.

Le abbuffate possono nel brevissimo periodo minimizzare i fattori che hanno scatenato l’episodio ma nel lungo periodo si avranno conseguenze negative come sentimenti di autosvalutazione e umore disforico. La Bulimia Nervosa stravolge anche altre aree della vita di una persona: proprio per i sentimenti di vergogna che si provano, spesso queste persone rinunciano alle situazioni sociali in cui si sta a tavola con gli altri, oppure diventano ansiose e irritabili, rendendo così i rapporti con gli altri molto difficili.

Quanto è diffusa la Bulimia Nervosa?

Il DSM-5 riporta una prevalenza del disturbo tra i giovani adulti, visto che ha il suo picco nella tarda adolescenza e nella prima età adulta. A essere colpite sono soprattutto le donne con un rapporto 10:1. In Italia, studi pubblicati rilevano una prevalenza dell’1-5% per la Bulimia Nervosa, in linea con i dati forniti dagli altri paesi. Una ricerca condotta su un campione di 770 persone di età media di 25 anni ha rilevato una percentuale del 70,3% affetta da Bulimia Nervosa. Nel campione analizzato, la data di esordio del disturbo è mediamente tra i 15 e i 18 anni, con due picchi (15 e 18 anni), età che rappresentano due periodi evolutivi significativi (dati estrapolati dal sito del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute www.epicentro.iss.it). E’ raro che il disturbo di Bulimia Nervosa arrivi in età prepuberale o dopo i 40 anni.

Insorgenza, mantenimento, decorso e remissione

Le abbuffate solitamente iniziano dopo un periodo di diete restrittive o in seguito ad eventi molto stressanti. Il senso di colpa causato dall’aver ingerito troppo cibo determina l’autoinduzione del vomito o, meno frequentemente, l’utilizzo di lassativi.

Il disturbo si presenta come autoperpetuante: il principale fattore di mantenimento infatti è costituito dal circolo vizioso dieta-abbuffate-vomito-dieta che costituisce nello stesso tempo la sintomatologia del disturbo.

La sensazione di perdita di controllo determinata dall’abuffata e dalle strategie compensative adottate spinge a ritornare ad un regime alimentare troppo rigido che, giocoforza, porterà a nuove “trasgressioni”.

La condotta alimentare alterata persiste per parecchi anni e il decorso può essere cronico o intermittente, ovvero con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa di abbuffate.

I periodi di remissione più lunghi di un anno sembrano essere quelli associati a un miglior esito a lungo termine. La letteratura riporta un tasso di mortalità significativamente elevato (tasso grezzo di mortalità di circa 2% per decennio) a causa delle complicanze mediche o di suicidio. Il cross-over diagnostico verso una Anoressia Nervosa si aggira intorno al 10-15% ma i soggetti generalmente ritornano alla Bulimia Nervosa. Esiste poi un sottogruppo di soggetti che continua ad abbuffarsi ma non mette più in atto condotte compensatorie e, così facendo, soddisfa i criteri per il disturbo di Binge-eating (periodo di almeno 3 mesi). Comunque a più di cinque anni di distanza dall’esordio della malattia, il 50% delle pazienti non hanno più sintomi del disturbo, il 20% tende a una cronicizzazione e il 30% ha presentato una o più ricadute.

Fattori di rischio

Fattori genetici/biologici: l’obesità infantile e la precoce maturazione aumentano il rischio, esiste una vulnerabilità genetica per il disturbo

Fattori temperamentali: preoccupazioni relative al peso, bassa autostima, sintomi depressivi, disturbo d’ansia sociale o iperansioso dell’infanzia

Fattori ambientali: internalizzazione di ideale di corpo magro e abusi sessuali o fisici subiti durante l’infanzia

Le complicanze mediche legate alla Bulimia Nervosa

Pur essendo meno gravi rispetto a quelle dell’Anoressia Nervosa, non per questo devono essere trascurate. Il vomito e l’eccessivo uso di lassativi e diuretici possono provocare:

Le complicanze psicopatologiche e neurocognitive legate alla Bulimia Nervosa

L’associazione della Bulimia Nervosa ad altri disturbi psichici predice un esito a lungo termine peggiore. I disturbi che maggiormente si possono trovare in comorbidità sono:

• depressione;
• ansia (soprattutto ansia sociale e attacchi di panico);
• disturbo ossessivo-compulsivo;
• disturbi di personalità: borderline, istrionico, narcisistico e in minor parte evitante.

Per quanto riguarda, invece, il rischio suicidario questo è molto elevato nei pazienti che soffrono di Bulimia Nervosa. La letteratura evidenzia come i tentativi di suicidio sembrano, però, non essere connessi alla gravità della malattia in termini di frequenza di abbuffate e vomito. I tentativi di suicidio sono, invece, associati a sintomi psichiatrici più gravi e un maggiore livello di ossessività.

Le principali caratteristiche psicologiche delle persone affette da Bulimia Nervosa sono:

• Perfezionismo: spesso si esprime attraverso livelli di aspettativa molto alti sia nella vita quotidiana che nell’alimentazione. Tutto quello che non è percepito come successo assoluto è considerato un fallimento e può indebolire un’autostima nella maggior parte delle volte già molto bassa.
• Il pensiero “tutto o nulla”: significa avere la tendenza a vedere le cose in bianco o in nero, o buone o cattive. Il cibo quindi sarà buono o pericoloso, una giornata sarà totalmente positiva o catastrofica. Spesso la crisi bulimica è innescata dal pensiero tutto o nulla in quanto la persona, convinta di aver oramai trasgredito la dieta ferrea dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo extra, dirà: “tanto ormai ho rovinato tutto” e si abbufferà.
• Bassa autostima: abbuffarsi significa perdere il controllo sulla dieta, un vero e proprio fallimento, e ne possono derivare depressione, delusione e Per il fatto di non essere riuscite a mantenere un rigido schema alimentare le persone affette da bulimia nervosa si sentono indegne, in colpa e senza alcun valore.
• Impulsività: grande difficoltà nella gestione degli impulsi che possono manifestarsi con comportamenti autolesionistici (farsi dei piccoli tagli o delle bruciature sulla pelle), attività sessuale promiscua, eccessivo uso di alcool o di sostanze, tendenza a mettersi in situazioni pericolose.

Un aspetto importante legato alla Bulimia Nervosa è la scarsa regolazione emotiva. Una review molto interessante del ricercatore americano Lavender (2015) mostra come la disregolazione emotiva correlata a questa patologia abbia molte sfaccettature:

• scarsa flessibilità nella scelta delle strategie appropriate al fine di modulare la durata o l’intensità delle risposte emotive;
• in situazioni di stress emotivo, ridotta capacità di inibire comportamenti impulsivi o di mantenere comportamento goal-directed;
• scarsa consapevolezza ed accettazione dei propri stati emotivi;
• evitamento nell’esperire distress emotivo legato a specifiche situazioni.

Bulimia e Obesità

La differenza sostanziale tra le due patologie, da un punto di vita di mero comportamento alimentare, è che le persone che soffrono di Bulimia Nervosa tra un’abbuffata e l’altra riducono il consumo calorico complessivo, preferendo cibi “dietetici” ed evitando quegli alimenti che secondo loro possono far ingrassare. L’obesità non è stata inserita all’interno del manuale diagnostico DSM-5 in quanto è il risultato di un introito di calorie continuato nel tempo ed eccessivo rispetto al consumo ideale. Una serie di fattori genetici, fisiologici, ambientali e comportamentali contribuiscono allo sviluppo di questa patologia che, quindi, non può essere considerata un disturbo mentale. Esistono associazioni tra obesità e disturbi mentali come disturbo da binge-eating, disturbo depressivo, disturbo bipolare o schizofrenia. L’obesità si divide in tre classi:

• Obesità di classe I: BMI = 30-34,9;
• Obesità di classe II: BMI = 35-39,9;
• Obesità di classe III: BMI > 40.

Assessment e trattamento

Anche nella Bulimia Nervosa, per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia aspetti psicologici che medici al fine di avere una più completa formulazione biopsicosociale (Hay et al., 2015):

• storia clinica dei comportamenti alimentari disfunzionali (abbuffate, diete eccessivamente restrittive, esercizio fisico compulsivo, continuo controllo del proprio peso corporeo);
• verifica della tendenza all’eccessiva preoccupazione riguardo il proprio peso e la propria immagine corporea;
• indagare l’eventuale presenza di pregressi disturbi alimentari;
• analisi dei parametri fisiologici: altezza, peso, calcolo del BMI, pressione arteriosa;
• analisi dei parametri clinici: esami del sangue, curva glicogenica, ECG.

Anche il trattamento dovrà quindi essere multidisciplinare e sarà caratterizzato da:

• intervento medico in caso di comorbidità con patologie come il diabete di II tipo, l’ipertensione arteriosa, l’ipopotassiemia, la disidratazione, l’obesità;
• iniziale psicoeducazione e poi supporto alla famiglia in tutte le varie fasi del trattamento;
• trattamento psicoterapico individuale: le ricerche dimostrano come la CBT-E (Terapia Cognitivo Comportamentale – Enhanced) sia quella con maggiore efficacia per il trattamento di questo tipo di disturbo alimentare. II trattamento si divide in 4 fasi (Fairburn et al., 2012):
  • formulazione del caso in chiave cognitivo comportamentale al fine di capire quali siano i processi che mantengono il disturbo e i problemi da trattare in terapia. Una volta trovati i comportamenti chiave, questi vengono monitorati e si stabiliscono delle regole su come gestire i pasti e gli spuntini. Si farà anche un monitoraggio del peso;
  • modifica dei comportamenti disfunzionali;
  • comprensione del significato dei meccanismi che mantengono attivo il disturbo;
  • sguardo al futuro: prevenzione delle ricadute;
• trattamento farmacologico: gli antidepressivi triciclici e gli antiepilettici topiramati sembrano essere i farmaci maggiormente utilizzati per la cura della bulimia nervosa (Flament et al., 2012).

Più del 50% delle persone soggette a cure per il disturbo di Bulimia Nervosa guarisce dai sintomi e risultati positivi permangono anche dopo 5 anni.