L’approccio della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) considera la dipendenza come un comportamento disfunzionale appreso e mantenuto nel tempo: lo scopo della terapia è la correzione del comportamento di dipendenza e, quindi, l’acquisizione di nuovi comportamenti più funzionali nella vita della persona.
Il modello cognitivo – comportamentale della dipendenza da sostanze si basa su alcuni assunti fondamentali:
- La dipendenza è un comportamento appreso. Nella teoria comportamentale, alla base dell’apprendimento vi sono due concetti – chiave, entrambi riscontrabili nei comportamenti di abuso di sostanze:
■ Il condizionamento classico, che descrive come uno stimolo originariamente neutro possa arrivare a produrre una risposta condizionata, attraverso la sua associazione con uno stimolo significativo (nella dipendenza, ad esempio, gli oggetti associati all’assunzione, come siringhe o cucchiai, diventano in grado di provocare da soli il desiderio della sostanza)
■ Il condizionamento operante, che descrive come le conseguenze di un particolare comportamento possano influenzare la frequenza dell’emissione di tale comportamento (nella dipendenza, questo meccanismo può spiegare il continuo utilizzo della sostanza come modalità per interrompere i sintomi dell’astinenza).
- La dipendenza emerge all’interno del contesto ambientale. Sono numerosi i fattori ambientali associati allo sviluppo di una dipendenza da sostanze, come la deprivazione sociale, la disponibilità della sostanza, l’influenza dei pari.
- La dipendenza si sviluppa e viene mantenuta da processi di pensiero specifici. Riconoscere le componenti cognitive dei comportamenti di dipendenza è fondamentale nella comprensione e nell’acquisizione di controllo da parte del paziente. Pensieri relativi alla dipendenza da sostanze includono, ad esempio, aspettative di sollievo da stati ed emozioni negative, o minimizzazione delle conseguenze negative dell’abuso.
Le tecniche alla base della Terapia Cognitivo Comportamentale per la dipendenza da sostanze richiedono, come primo passo, la formazione di una solida alleanza terapeutica e la comprensione profonda del caso da parte del professionista, unitamente all’accettazione incondizionata di qualsiasi cosa emerga, all’interno e all’esterno delle sedute di terapia. Attraverso la relazione terapeutica e la concettualizzazione del caso, dunque, il dolore e la paura e, in alcuni casi, l’ostilità del paziente, possono essere compresi e inquadrati.
In un’ottica di collaborazione, paziente e terapeuta:
- decidono gli obiettivi, i tempi e le modalità dell’intervento
- concordano i compiti da svolgere all’esterno
- analizzano le possibili difficoltà e situazioni di rischio
- valutano i punti di forza e le risorse del paziente
- esaminano e ristrutturano le credenze
La Terapia Cognitivo Comportamentale nel lavoro con le dipendenze da sostanze prevede:
- l’analisi funzionale
- l’apprendimento di abilità
L’analisi funzionale identifica i pensieri, le emozioni e le circostanze che si manifestano prima e dopo l’utilizzo della sostanza. Nelle prime fasi del trattamento, in particolar modo, l’analisi funzionale gioca un ruolo critico nell’aiutare il paziente e il terapeuta a esaminare le situazioni ad alto rischio e nel fornire spunti di riflessione sulle motivazioni che portano la persona a essere dipendente da una droga. Anche nelle fasi successive, l’analisi funzionale viene utilizzata per evidenziare quelle situazioni o stati emotivi che risultano ancora difficili da gestire.
Il primo passo della CBT per la dipendenza da sostanze, quindi, è aiutare i pazienti a riconoscere il motivo per cui utilizzano un determinato tipo di droga e, contemporaneamente, stabilire quali potrebbero essere le azioni da intraprendere per evitare oppure imparare a gestire le situazioni – stimolo per usare la sostanza. Tutti questi elementi possono essere indagati attraverso l’analisi della storia della dipendenza del paziente e degli obiettivi terapeutici che quest’ultimo considera desiderabili. Attraverso l’analisi funzionale, quindi, viene creata una “mappa” che riporta:
- Abilità di gestione delle situazioni e punti di forza del paziente
- Potenziali ostacoli al cambiamento e fattori di vulnerabilità
- Fattori che determinano l’utilizzo della sostanza (quando, come, dove, con chi, per quale motivo, a che scopo)
Per quanto riguarda l’apprendimento di nuove abilità, o Skills Training, la CBT aiuta i pazienti dipendenti a disimparare vecchi comportamenti associati all’abuso di sostanze e a imparare, o imparare nuovamente, abitudini e capacità più sane. Soprattutto i pazienti che hanno alle spalle una lunga storia di tentativi di disassuefazione inefficaci possono essere estremamente pessimisti riguardo le proprie capacità: imparare a considerare il proprio comportamento di abuso come una “capacità” appresa nel corso del tempo può facilitare la fiducia in se stessi riguardo la possibilità di apprenderne altre differenti.
Nel momento in cui viene ricercato un aiuto terapeutico, inoltre, il livello di utilizzo della sostanza è spesso pervasivo, ed è probabile che la persona la usi come modalità principale, o unica, di affrontare una grande varietà di problemi, personali e relazionali. Questo può essere dovuto a diversi motivi:
- La persona potrebbe non avere mai appreso strategie efficaci per affrontare le sfide e i problemi della vita adulta, in particolar modo quando
l’abuso della sostanza inizia in età adolescenziale
- Le strategie eventualmente acquisite potrebbero essere state abbandonate nel corso del tempo e sostituite dall’assunzione della droga d’abuso
- La capacità della persona di utilizzare strategie più funzionali potrebbe essere stata indebolita da altri problemi concomitanti come, ad esempio, la presenza di altri disturbi psicologici.
Le prime abilità che vengono insegnate riguardano il controllo dell’utilizzo di sostanze; una volta che queste vengono apprese e padroneggiate, il training si estende anche ad altre eventuali aree problematiche della vita della persona (ad esempio, il lavoro o le relazioni interpersonali).
Nel modello teorico cognitivo – comportamentale, si ritiene che l’apprendimento del comportamento di dipendenza e abuso si instauri a causa dei processi di modellamento, condizionamento classico e condizionamento operante. Allo stesso modo, ognuno di questi processi viene usato per aiutare il paziente a interrompere i suddetti comportamenti.
- Il Modellamento (o apprendimento per imitazione) viene utilizzato allo scopo di far apprendere al paziente nuovi comportamenti, attraverso la sua partecipazione a dei role – playing nel corso delle sedute. Il paziente, quindi, impara a emettere risposte differenti prima osservando il terapeuta e, successivamente, mettendo in pratica le nuove strategie, all’interno del contesto protetto fornito dal setting terapeutico.
- Il Condizionamento operante spiega che alcuni comportamenti vengono emessi con maggiore frequenza, se determinano un effetto piacevole (rinforzo positivo). Questo viene usato per esaminare le circostanze di abuso e stabilire il ruolo della sostanza nella vita del paziente e, allo stesso tempo, costruire rinforzi positivi alternativi alla droga (relazioni, lavoro, hobby)
- Il Condizionamento classico, ovvero lo stabilirsi di un’associazione tra uno stimolo in grado di provocare una risposta (incondizionato) e uno stimolo neutro (condizionato), viene utilizzato per aiutare il paziente a comprendere e riconoscere gli stimoli condizionati che facilitano l’assunzione di droga, evitare l’esposizione ai suddetti stimoli e gestire il bisogno impellente (craving) della sostanza, in modo che, col tempo, il craving condizionato si riduca.
Nella Terapia Cognitivo Comportamentale per la dipendenza da sostanze, infine, le tappe fondamentali da raggiungere per un trattamento efficace sono le seguenti:
- Rinforzare la motivazione a mantenere l’astinenza da sostanze
- Apprendere abilità di coping, da usare per riconoscere le situazioni ad alto rischio di ricaduta e gestire i momenti di difficoltà o stallo
- Imparare a gestire le emozioni dolorose
- Migliorare il funzionamento interpersonale e la rete di supporto sociale
Il colloquio motivazionale per il trattamento delle dipendenze è una tipologia di counselling nata con lo scopo di rinforzare la motivazione del paziente a modificare un comportamento autodistruttivo, in particolar modo nei casi in cui la mancanza di motivazione al cambiamento sia l’ostacolo principale al processo di disassuefazione.
Il modello dei comportamenti di dipendenza, definito transteorico, si compone di diversi stadi, ognuno dei quali caratterizzato da un differente livello di motivazione ad abbandonare l’abuso di sostanze: proprio questo modello teorico ha posto le basi per lo sviluppo del colloquio motivazionale.
Il primo stadio viene definito dagli autori precontemplazione, cioè il completo rifiuto di ammettere l’esistenza di un problema; il secondo è lo stadio della contemplazione, in cui comincia a strutturarsi la percezione di avere un problema, senza che vi sia la capacità di intraprendere delle azioni per risolverlo; il terzo stadio viene definito di determinazione, e vede la persona cominciare a formulare un piano concreto per il proprio cambiamento; dopo quest’ultimo, può avere inizio lo stadio dell’azione, in cui si verifica l’effettivo abbandono della sostanza d’abuso e, infine, il mantenimento, in cui i cambiamenti dello stile di vita e di comportamenti e atteggiamenti possono venire mantenuti oppure persi, dando luogo a una ricaduta.
Alla base del Colloquio Motivazionale c’è il pensiero che ogni persona che si trova a essere dipendente da una sostanza sia, almeno in parte, consapevole delle conseguenze negative derivanti dal proprio abuso di droghe: attraverso questo tipo di colloquio, il terapeuta facilita il raggiungimento di una disponibilità a mettersi in gioco e modificare il proprio comportamento, superando l’ambivalenza o la paura del cambiamento. Più che “convincere” la persona, infatti, può risultare maggiormente utile ed efficace cercare di comprendere cosa vuole o teme, perché questo potrebbe essere alla base del comportamento disfunzionale.
Nel Colloquio Motivazionale, dunque, i punti chiave sono:
- La motivazione deve provenire dal paziente, non da fonti esterne (ad esempio, familiari, datori di lavoro, sistema giudiziario)
- Il paziente è l’unico responsabile della risoluzione della propria ambivalenza
- L’ambivalenza non può essere superata attraverso un tentativo di convincimento
- Il terapeuta ricava tutte le informazioni di cui ha bisogno dal paziente, in modo empatico e con la piena accettazione di tutto quello che emerge dai colloqui
- Il terapeuta funge da guida per riconoscere e risolvere l’ambivalenza
- Essere pronti al cambiamento è il risultato di un processo che vedrà diverse fluttuazioni e che, quindi, deve essere costantemente monitorato
- La relazione tra paziente e terapeuta si configura come una vera e propria cooperazione finalizzata al raggiungimento degli obiettivi
La DBT (Dialectical behavioral therapy, Terapia Dialettico Comportamentale) è un ramo della Terapia Cognitivo Comportamentale sviluppato da M. Linehan per il trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (DBP), ma che, col tempo, è stata riconosciuta efficace anche nel trattamento di condizioni correlate o indipendenti dal DBP, quali:
- Disturbi dell umore
- Disturbo bipolare
- Disturbo post traumatico da stress
- Disturbi d’ansia
- Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
- Disturbi da abuso di sostanze
La DBT è una forma di psicoterapia il cui obiettivo finale è aiutare il paziente a costruire per se stesso una vita piena e vissuta come degna.
Il trattamento, in generale, comprende degli step fondamentali:
- Migliorare la motivazione del paziente al cambiamento
- Aumentare le competenze della persona
- Apprendere nuovi comportamenti
- Ristrutturare il proprio ambiente di vita
In particolar modo, per le persone che soffrono di una dipendenza, l’abuso di sostanze si configura come il primo e fondamentale comportamento che interferisce con la qualità di vita.
Gli obiettivi comportamentali della DBT per l’abuso di sostanze, quindi, prevedono: ● Diminuire l’abuso di sostanze, che si tratti di droghe illegali o di farmaci assunti senza prescrizione
- Alleviare la sofferenza fisica associata ai sintomi dell’astinenza
- Diminuire l’impulso incontrollabile di assumere la sostanza
- Evitare eventuali occasioni e circostanze in cui l’abuso potrebbe essere più probabile, ad esempio tagliando i contatti con alcune persone o liberandosi di materiali o oggetti che ricordano o riguardano l’assunzione della sostanza
- Aumentare il sostegno proveniente dall’ambiente, ad esempio incoraggiando lo sviluppo di nuove amicizie o il recupero di quelle perdute a causa della dipendenza, impegnandosi in nuove attività e ricercando ambienti sociali non collegati all’assunzione di droghe
In questo percorso verso l’astinenza, la DBT richiede una cessazione permanente e immediata di qualsiasi tipo di assunzione di sostanze, unita alla comprensione del fatto che una eventuale ricaduta non rappresenta un fallimento: attraverso l’apprendimento di modalità di problem solving non giudicante, il paziente impara a focalizzare le proprie energie unicamente sugli aspetti che possono essere modificati, accettando quelli che, al contrario, non si possono cambiare.