Dialectical Behavior Therapy (DBT)

• Cos’è la Terapia Dialettico Comportamentale (DBT)
• Quali sono gli obiettivi della DBT
• Su quali sintomi interviene la DBT
• La DBT mi può aiutare?
• 4 abilità per vivere meglio: lo skills training della DBT
• La DBT all’Istituto Beck

Cos’è la Terapia Dialettico Comportamentale (DBT)

La DBT è un trattamento di tipo cognitivo-comportamentale che pone enfasi sulla componente “dialettica” della relazione e dell’approccio generale alla vita della persona. E’ basata sulla Mindfulness e sull’insegnamento di abilità che consentono di accedere a una sintesi tra cambiamento e accettazione della sofferenza e di vari aspetti dolorosi della propria vita. Aiuta le persone a non rimanere bloccate in posizioni rigide ed estreme che le portano, spesso, a scegliere tentativi di soluzione disfunzionali e che alimentano la sofferenza perché basati sull’ incapacità di contemplare simultaneamente desideri e tendenze contrastanti e di riconoscerne la duplice validità. La dialettica, infatti, alla base dell’approccio, è una visione della realtà basata sull’assunto che ogni affermazione (tesi) contiene intrinsecamente il suo opposto (antitesi) e che le parti di cui la realtà è composta sono in relazione tra loro in una prospettiva olistica.

In quest’ottica, ed attraverso l’analisi e il trattamento dei comportamenti problematici e dei motivi che conducono a sperimentare elevati livelli di sofferenza, la DBT mira a ricostruire una vita in linea con i valori e i bisogni della persona, lavorando sugli stati emotivi molto intensi e dolorosi che prendono spesso il sopravvento e che sono accompagnati da comportamenti impulsivi disfunzionali e da modalità di entrare in relazione con l’altro che interferiscono con i personali obiettivi di vita.

La DBT è stata ideata negli anni Settanta da Marsha Linehan, professore di Psicologia Clinica presso la Washington University di Seattle, come trattamento per donne che presentavano crisi suicidarie ricorrenti. E’ diventata ben presto il trattamento d’elezione per il Disturbo Borderline di Personalità, ma le evidenze e le ricerche cliniche hanno nel tempo mostrato la sua efficacia su un ampio spettro di problemi, concettualizzati sulla base della Teoria Biosociale. In base a questa teoria, la disregolazione sistemica degli affetti sarebbe prodotta da una vulnerabilità emotiva e da strategie di modulazione maladattive e inadeguate. Secondo gli psicologi evoluzionisti, infatti, all’origine del disturbo vi sarebbe una relazione di attaccamento nella quale il bambino ha sperimentato l’impossibilità di individuare una sintonia tra l’emozione o il bisogno da lui espresso e il gesto di accudimento ricevuto in cambio, una particolare predisposizione biologica ed esperienze di vita avverse.

La DBT ha aiutato molte persone ad affrontare le difficoltà associate alla disregolazione emotiva a ciò conseguente. Essa viene intesa come incapacità di regolare in maniera efficace stati emotivi intensi e dolorosi e come ridotto controllo degli impulsi e, per questo, la DBT si è mostrata efficace anche nei casi di Disturbo Post-Traumatico da Stress, nei Disturbi del Comportamento Alimentare e nella Dipendenza da sostanze. Il suo razionale parte dalla consapevolezza che tra le esperienze coinvolte nell’eziopatogenesi di simili problematiche, sembrano avere importanza determinante quelle di trascuratezza, abuso, e/o la perdita reale delle figure di attaccamento. Ampia letteratura scientifica mostra infatti come nelle esposizioni prolungate e ripetute a circostanze esterne estreme, soprattutto nelle precoci fasi dello sviluppo, l’elemento di ripetizione sia accompagnato da un senso di anticipazione. Questo mobilita strategie di coping, come ottundimento affettivo, rabbia, intorpidimento e dissociazione. La DBT lavora strategicamente sull’acquisizione di competenze volte alla gestione di queste difficoltà e all’esercizio di abilità specifiche in diversi ambiti di funzionamento quotidiano.

La procedura originale e completa della DBT si realizza in setting individuali e di gruppo e si fonda su un approccio basato sull’acquisizione di abilità (skills), in combinazione con esercizi fisici, comportamentali, cognitivi e meditazione, con la finalità di promuovere la regolazione delle emozioni, tollerare lo stress e migliorare le relazioni. Marsha Linehan ha previsto che l’intervento fosse costituito da tre parti:

1. Terapia individuale: consiste in una seduta settimanale con il proprio terapeuta, della durata di 45-60 minuti circa, per tenere alta la motivazione sull’utilizzo delle abilità acquisite nel gruppo di skills training e comprendere come intervenire in modo specifico sulle proprie fragilità e problematiche.
2. Gruppo di skills training (training di abilità): prevede un incontro di gruppo settimanale della durata di circa due ore, per un periodo di 6 mesi o un anno, in cui due conduttori insegnano le skills da utilizzare nella vita quotidiana e sostengono la persona nei processi di accettazione e cambiamento.
3. Coaching telefonico: sono previsti dei contatti telefonici con il terapeuta individuale per fronteggiare momenti di crisi che si presentano nella vita quotidiana.

Quali sono gli obiettivi della DBT

La DBT promuove il raggiungimento di una sintesi e di un equilibrio tra accettazione e cambiamento.

Accettazione: cambiare la relazione con eventi dolorosi fuori dal proprio controllo e accogliere la propria vita così com’è, accettando le proprie emozioni, i propri pensieri e la propria storia, imparando a riconoscere gli aspetti funzionali e di saggezza che sono in ognuno di noi.

Cambiamento: modificare i comportamenti, le emozioni e i pensieri che causano e alimentano la sofferenza, e la nostra relazione con essi, in modo da portare la propria vita nella direzione dei propri bisogni, desideri e valori.

I principali strumenti della DBT

Tra le strategie terapeutiche impiegate nella DBT, ricordiamo:

• • la validazione: il terapeuta supporta il paziente nell’espressione emotiva, considerando attentamente le emozioni esperite e riconoscendone la validità relativamente al contesto. Lo aiuta inoltre ad osservare e descrivere i propri comportamenti senza giudicarli;
  • il problem solving: i comportamenti disfunzionali vengono considerati come problemi da risolvere;
  • l’analisi delle catene comportamentali: antecedenti, identificazione e conseguenze dei comportamenti problematici;
  • la dialettica irriverente: il terapeuta commenta direttamente i comportamenti disadattivi e i loro effetti, ne evidenzia i paradossi, è aperto e franco.

Su quali sintomi interviene la DBT

Attraverso l’accettazione e il cambiamento, la DBT lavora sulle capacità di:

• inibire comportamenti inappropriati collegati a emozioni forti, sia positive che negative;
• organizzarsi con azioni coordinate e dirette al conseguimento di un obiettivo esterno (per es. essere in grado di agire, quando è necessario, in modo indipendente dall’umore);
• mitigare autonomamente l’attivazione fisiologica che una forte emozione ha innescato;
• ri-orientare l’attenzione in presenza di un’emozione intensa.

La DBT incentra infatti il proprio intervento su quella che viene chiamata la vulnerabilità emotiva, definita dalle seguenti caratteristiche:

• sensibilità molto elevata agli stimoli emotivi;
• reattività molto intensa agli stessi;
• lento ritorno a un livello emotivo di base una volta che l’attivazione emotiva è innescata.

I sintomi specifici, oggetto dell’intervento DBT, sono quindi:

1. La labilità emotiva: repentini cambiamenti di umore ed emozioni dolorose che prendono il sopravvento. Paura, tristezza, senso di colpa, vergogna o rabbia che si presentano in maniera intensa e improvvisa, cosa che determina difficoltà ad agire su di esse in modo efficace.
2. I comportamenti impulsivi: comportamenti messi in atto per ridurre l’intensità delle emozioni provate, per sentire il proprio corpo e/o per comunicare il proprio dolore. Tra questi:

• Comportamenti autolesionistici (tagliarsi, procurarsi bruciature, colpirsi, graffiarsi)
• Abbuffarsi
• Guidare in modo spericolato
• Abuso di sostanze e/o alcool
• Coinvolgersi in attività sessuali non sicure
• Spendere soldi in modo irresponsabile
• Tentativi di suicidio

1. La paura di essere abbandonati: il costante terrore di essere rifiutati e abbandonati, che porta spesso ad attaccare l’altro e/o a isolarsi nel tentativo di proteggersi. Ciò avviene perché sono convinte di essere persone cattive, sbagliate, difettate, non degne di essere amate, entrando in stati della mente dolorosi percepiti come ingestibili e soverchianti.

1. Il senso di vuoto: la percezione di “un buco all’interno della propria anima”, la sensazione di assenza di emozioni, pensieri, desideri e obiettivi. Niente appare interessante e ci si sente scollati dalla realtà e dal mondo circostante. Il vuoto può a volte diventare così profondo da spaventare intensamente la persona, che può, in alcuni casi, sentire come se stesse perdendo il contatto con il proprio corpo o con la realtà.

La DBT mi può aiutare?

Spesso le persone temono di non essere abbastanza motivate e/o credono di non avere le capacità per cambiare e per impegnarsi fino in fondo, quindi possono dubitare che questo sia il percorso giusto per loro. É necessario porsi le seguenti domande:

• Voglio imparare a gestire e regolare le emozioni dolorose che prendono il sopravvento?
• Voglio interrompere i comportamenti impulsivi che mi impediscono di raggiungere i miei obiettivi di vita e peggiorano solo le cose?
• Voglio migliorare le mie relazioni riducendo i conflitti interpersonali e/o l’isolamento?
• Voglio capire come aumentare la piacevolezza della mia vita e riacquisire un diverso rapporto con me stesso e con le mie debolezze?

Se le risposte sono affermative vuol dire che sei pronto a intraprendere questo percorso per riprendere in mano la tua vita. Ricorda che le caratteristiche della DBT la rendono un trattamento di tipo:

1. supportivo: si prefigge di migliorare la vita della persona, migliorandone i limiti e valorizzandone le risorse;
2. bilanciato: tra l’accettazione ed il cambiamento;
3. comportamentale: insegna a sostituire comportamenti problematici con altri più efficaci;
4. cognitivo: aiuta a modificare credenze ed assunti disfunzionali;
5. collaborativo: presuppone una forte alleanza tra paziente e terapeuta verso gli obiettivi.

4 abilità per vivere meglio: lo skills training della DBT

Lo skills training insegna delle strategie per cambiare i comportamenti, le emozioni e i pensieri che causano e alimentano la sofferenza, con l’obiettivo di gestirli e ridurre le reazioni e i tentativi di soluzione disfunzionali. Aiuta le persone a:

• Accettare se stessi e i fatti della vita che non si possono modificare
• Comprendere le cause della propria sofferenza e dei propri comportamenti disfunzionali
• Agire in maniera efficace nei momenti dolorosi senza ricorrere ai comportamenti impulsivi
• Ridurre i conflitti e preservare le relazioni interpersonali

Le abilità si articolano in quattro moduli, due orientati all’accettazione (Mindfulness e Tolleranza della sofferenza) e due orientati al cambiamento (Regolazione delle emozioni ed Efficacia interpersonale).

1. Abilità di Mindfulness. L’obiettivo di questo modulo è aumentare la consapevolezza di sé, quindi dei propri pensieri, emozioni e comportamenti nei momenti in cui arriva la sofferenza. Le persone imparano a relazionarsi in maniera diversa con le proprie esperienze interne ed esterne, sviluppando un atteggiamento non giudicante e praticando la “non azione” nei momenti in cui arriva l’urgenza a fare qualcosa di disfunzionale per interrompere il dolore. Lo scopo della Mindfulness è entrare in contatto con la propria saggezza, che nella DBT è chiamata “mente saggia”, frutto della sintesi e dell’equilibrio tra la “mente emotiva” e la “mente razionale”. La Mindfulness, dunque, rappresenta la caratteristica nucleare della DBT e viene usata in tutte le strategie di intervento di questo protocollo.
2. Abilità di Tolleranza della sofferenza. Questo modulo consente di affrontare i momenti di crisi in modo efficace e di accettare la realtà e i fatti della vita così come sono, in maniera non giudicante e con disponibilità. Nella prima parte del modulo vengono insegnate le abilità di sopravvivenza alla crisi, da utilizzare nei momenti in cui l’attivazione emotiva è molto intensa e l’impulso a mettere in atto i comportamenti disfunzionali e a rischio è alto. Nella seconda parte del modulo vengono presentate le abilità di accettazione della realtà, che aiutano ad accettare i fatti della vita che non possono essere modificati, siano essi attuali, passati o prossimi. La più recente revisione del modello include, tra queste abilità, anche quelle necessarie per interrompere i comportamenti di dipendenza.
3. Abilità di Regolazione delle emozioni. In questo modulo si aiutano le persone a sviluppare un rapporto più funzionale con le proprie emozioni. Queste abilità insegnano a capire cosa sono e a riconoscere le emozioni, a modificare la spinta all’azione che segue una determinata emozione e a diminuire l’intensità emotiva. Vengono insegnate, inoltre, alcune strategie che consentono di ridurre la vulnerabilità alla mente emotiva e, quindi, ad avere una maggiore stabilizzazione dell’umore, ad esempio mangiando in modo sano e regolare, seguendo le regole di igiene del sonno e praticando attività fisica quotidianamente. In questo modulo viene anche chiaramente illustrata la relazione esistente tra pensieri, emozioni e comportamenti e come, agendo selettivamente su una di queste componenti, sia possibile ridurre e modulare emozioni eccessivamente intense.
4. Abilità di Efficacia interpersonale. Questo modulo insegna delle strategie che consentono alle persone di migliorare le proprie abilità sociali e le relazioni. Una parte di questo modulo spiega come applicare il problem solving interpersonale per raggiungere i propri obiettivi e gestire i conflitti interpersonali, preservando le relazioni importanti ma anche il rispetto di se stessi. Altre abilità aiutano le persone a ridurre l’isolamento sociale ingaggiando nuove relazioni, a porre fine alle relazioni distruttive e a trovare un “sentiero di mezzo” tra il proprio punto di vista e quello altrui per raggiungere, in tal modo, un equilibrio tra accettazione e cambiamento anche all’interno di una relazione.

La DBT all’Istituto Beck

Per aiutarti a capire se la DBT può essere l’intervento migliore per le tue difficoltà sono previsti seminari di orientamento della durata di due ore circa, nei quali psicoterapeuti qualificati spiegano in maniera dettagliata le caratteristiche dell’intervento e le modalità di svolgimento dei gruppi di skills training. Durante gli incontri è possibile per tutti i partecipanti porre domande e richiedere informazioni specifiche.

Prima di iniziare un gruppo DBT sono previsti anche uno o più colloqui individuali gratuiti nei quali i conduttori dei gruppi approfondiscono le motivazioni e i problemi che portano la persona a richiedere l’intervento. I colloqui sono uno strumento prezioso e necessario per comprendere insieme se iniziare un trattamento DBT o se sia preferibile intervenire con altri metodi o strumenti.