Centro di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale – Istituto A.T.Beck

• Cos’è la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale?
• Qual è il modello teorico alla base della terapia cognitivo-comportamentale?
• Principi base della Terapia Cognitivo Comportamentale
• Per quali disturbi è indicata la Terapia Cognitivo Comportamentale?
• Quanto dura e come funziona la Terapia Cognitivo Comportamentale?
• Come si svolgono le sedute terapeutiche?
• L’importanza degli homework nella Terapia Cognitivo Comportamentale
• Si devono assumere farmaci?
• Come capire se la terapia sta funzionando?

Cos’è la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale?

La Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC), sviluppata negli anni ’60 da A.T. Beck (foto), è oggi la terapia che vanta la maggiore conferma scientifica nel panorama nazionale e internazionale.

Si tratta di una terapia:

• strutturata: si articola secondo una struttura ben definita, benché non in maniera rigida, per assicurare la massima efficacia;
• direttiva: il terapeuta istruisce il paziente e assume attivamente il ruolo di “consigliere esperto”;
• di breve durata: cambiamenti significativi sono attesi entro i primi sei mesi;
• orientata al presente: è volta a risolvere i problemi attuali, anche se generalmente l’origine risale all’infanzia.

Essa è finalizzata a modificare i pensieri e le credenze distorte, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi, producendo la riduzione e l’eliminazione del sintomo e apportando miglioramenti duraturi nel tempo.

La Terapia Cognitivo Comportamentale è una terapia adatta al trattamento individuale, di coppia e di gruppo, e funziona a prescindere dal livello culturale, la condizione sociale e l’orientamento sessuale. È validata empiricamente sia con adulti che con bambini e adolescenti.

Qual è il modello teorico alla base della terapia cognitivo-comportamentale?

In aggiunta ai riferimenti classici del comportamentismo, la Terapia Cognitivo Comportamentale si basa sul modello cognitivo che ipotizza che le emozioni e i comportamenti delle persone vengono influenzati dalla loro percezione degli eventi. Non è la situazione in sé a determinare direttamente ciò che le persone provano, ma è piuttosto il modo in cui la interpretano.

All’origine dei disturbi vi è, dunque, un modo distorto di pensare, che influenza negativamente l’umore e il comportamento. La Terapia Cognitivo Comportamentale aiuta le persone a identificare i propri pensieri disfunzionali, ad esempio quelli angoscianti, e a valutare quanto siano realistici.

Mettendo in luce le interpretazioni errate e proponendone di alternative – ossia delle spiegazioni più plausibili degli eventi – si produce una diminuzione quasi immediata dei sintomi. Infatti, una valutazione realistica delle situazioni e il cambiamento del modo di pensare producono un corrispondente miglioramento dell’umore e del comportamento.

Per ottenere, però, un risultato a lungo termine è necessario modificare le credenze disfunzionali sottostanti. La Terapia Cognitivo Comportamentale agirà quindi su:

• i pensieri automatici, ovvero i pensieri e le immagini distorte che attraversano in maniera rapida e incontrollata la mente di una persona di fronte a certe situazioni specifiche e ne condizionano negativamente l’umore. Costituiscono il livello cognitivo più superficiale;
• le credenze intermedie, cioè opinioni, regole e assunzioni disfunzionali;
• le credenze di base, che costituiscono il livello cognitivo più profondo. Sono globali, rigide e ipergeneralizzate e vengono apprese durante l’infanzia e l’adolescenza.

La Terapia Cognitivo Comportamentale prevede l’uso di specifiche tecniche di matrice comportamentale e cognitiva, diverse per ogni disturbo e specifiche per ciascuno dei 3 livelli di pensiero sopracitati.

Nella figura seguente viene esemplificata l’interazione dei tre livelli cognitivi.

Principi base della Terapia Cognitivo Comportamentale

1. la Terapia Cognitivo Comportamentale si basa su una formulazione dei problemi sempre in evoluzione e su una concettualizzazione di questi in termini cognitivi.
   Si parte cioè dal modo di pensare attuale e dai comportamenti della persona per poi risalire ai fattori scatenanti e ai modelli chiave, appresi durante l’infanzia, di interpretazione della realtà. Individuare i pensieri automatici, le credenze intermedie (valori, regole e assunzioni) e le credenze di base, più profonde, che hanno portato all’insorgenza e al mantenimento del problema;
2. la Terapia Cognitivo Comportamentale richiede una solida alleanza terapeutica.
   É fondamentale la creazione di una relazione basata su calore, empatia, cura, rispetto sincero e competenza;
3. la Terapia cognitiva monitora continuamente i progressi del paziente.
   Ponendo un accento maggiore sull’orientamento alla guarigione, è possibile misurare il funzionamento generale di pazienti, i progressi che fanno verso i loro obiettivi e il loro senso di soddisfazione, connessione e benessere;
4. la Terapia cognitiva si adatta alle diverse culture e personalizza il trattamento
   La Terapia cognitiva tende a enfatizzare la razionalità, il metodo scientifico e l’individualismo. I pazienti di altre culture potrebbero avere valori e preferenze diversi come, ad esempio, il ragionamento emotivo, gradi variabili di espressione emotiva, e il collettivismo o l’interdipendenza.
   I pazienti possono essere diversi dal terapeuta sotto molti altri aspetti, oltre alla cultura. Tra questi l’età, l’orientamento religioso o spirituale, l’etnia, la condizione socioeconomica, la disabilità, il genere, l’identità e l’orientamento sessuale (Iwamasa e Hays, 2019). È necessario che i terapeuti si informino riguardo alle caratteristiche dei loro pazienti e prevedano come tali differenze possano incidere sul trattamento;
5. la Terapia cognitiva sottolinea il positivo.
   Ricerche recenti dimostrano quanto sia importante porre l’accento su emozioni e cognizioni positive nel trattamento della depressione (si veda, ad esempio, Chaves et al., 2019). In tal modo, si aiutano i pazienti a dedicarsi attivamente allo sviluppo di umore e pensieri positivi. È anche molto importante infondere speranza;
6. La Terapia Cognitivo Comportamentale enfatizza la collaborazione e la partecipazione attiva.
   Incoraggiare a vedere la terapia come un lavoro di squadra: insieme paziente e terapeuta decidono su cosa lavorare. Fare in modo che il paziente diventi sempre più attivo nelle sedute;
7. la Terapia cognitiva è incentrata sulle aspirazioni, basata sui valori e orientata all’obiettivo.
   Nella seduta iniziale, il terapeuta dovrebbe domandare ai pazienti quali sono i loro valori (ciò che per loro conta di più nella vita), le loro aspirazioni (come vogliono essere, come vogliono che sia la loro vita), e i loro obiettivi specifici per la terapia (che risultati vogliono ottenere dalla terapia);
8. la Terapia Cognitivo Comportamentale inizialmente si concentra sul presente.
   Si parte dai problemi attuali e dalle specifiche situazioni dolorose, dal qui e ora, per poi spostare l’attenzione verso il passato al fine di trovare e comprendere le radici infantili che sono alla base delle loro credenze (idee rigide e assolute su loro stessi, gli altri e su come va il mondo);
9. la Terapia cognitiva è educativa.
   Uno dei principali obiettivi del trattamento è rendere il processo terapeutico comprensibile;
10. la Terapia cognitiva è attenta al fattore tempo.
    Fornire sollievo dai sintomi, facilitare la remissione del disturbo, aiutare i pazienti a risolvere i loro problemi e insegnare delle abilità per prevenire le ricadute da utilizzare per il resto della vita in un arco di tempo definito. Non tutti i pazienti fanno progressi in pochi mesi, in alcuni casi saranno necessari trattamenti più lunghi;
11. Ie sedute della Terapia cognitiva sono strutturate.
    I terapeuti cognitivo-comportamentali mirano a condurre la terapia nel modo più efficace possibile, così da aiutare i pazienti a sentirsi meglio in tempi brevi. Aderire a una struttura standard e insegnare ai pazienti le tecniche terapeutiche, facilita il raggiungimento di questi obiettivi. L’obiettivo della prima parte di una seduta terapeutica è ristabilire l’alleanza terapeutica, ripassare il Piano d’azione e raccogliere i dati in modo che il clinico e il paziente possano in modo collaborativo fissare e mettere in ordine di priorità l’ordine del giorno. Nella seconda parte, il terapeuta e il paziente discutono le questioni o gli obiettivi all’ordine del giorno. Questo tipo di discussioni e interventi porta naturalmente ai Piani d’azione. Nella parte conclusiva della seduta, il terapeuta o il paziente riassumono la seduta. Il terapeuta verifica che il Piano d’azione sia ragionevole e poi sollecita e risponde ai feedback del paziente;
12. la Terapia cognitiva usa la scoperta guidata e insegna ai pazienti a rispondere alle loro cognizioni disfunzionali.
    Durante la discussione di un problema o un obiettivo, il terapeuta pone al paziente delle domande per aiutarlo a identificare il suo modo di pensare disfunzionale, chiedendo che cosa gli stava passando per la mente, valuta la validità e utilità dei suoi pensieri, usando una varietà di tecniche, e mette a punto un piano d’azione. È importante evitare di sfidare le cognizioni affermando o cercando di convincere il paziente che i suoi pensieri o credenze non siano validi; piuttosto, aiutiamo il paziente attraverso la ristrutturazione cognitiva, un processo in cui si risponde ai pensieri maladattivi dopo averli valutati.
    A seconda del tipo di cognizione che terapeuta e paziente hanno deciso di affrontare, il terapeuta potrà sostituire le tecniche sopra elencate, o aggiungerne altre. Quando i pensieri automatici fanno parte di un processo di pensiero disfunzionale come la ruminazione, l’ossessione, l’autocritica continua, il terapeuta può aiutare il paziente ad accettare i suoi pensieri in maniera non giudicante e a lasciare che vadano e vengano liberamente. Per modificare le cognizioni a livello emotivo o di pancia il terapeuta può usare le immagini, raccontare una storia, suggerire analogie e metafore, usare tecniche esperienziali, fare giochi di ruolo o proporre esperimenti comportamentali;
13. la Terapia cognitiva include i Piani d’azione (compiti terapeutici).
    Uno scopo importante della terapia è aiutare i pazienti a sentirsi meglio alla fine della seduta e predisporli ad avere una settimana migliore. I Piani d’azione di solito consistono nel:
    • identificare e valutare i pensieri automatici che costituiscono un ostacolo al raggiungimento degli obiettivi del paziente,
    • mettere in atto le soluzioni per i problemi e gli ostacoli che potranno sorgere nella settimana successiva,
    • esercitare le abilità comportamentali apprese in seduta.

    Il terapeuta o il paziente dovrebbero scrivere gli appunti della terapia e i Piani d’azione, su carta oppure sul telefono o sul tablet del paziente. Un’alternativa è registrare gli appunti della terapia sul cellulare in forma di audio, usando una app.
    I Piani d’azione sorgono spontaneamente dalla discussione di ogni obiettivo o questione all’ordine del giorno. Il terapeuta dovrà progettarli con attenzione, insieme ai pazienti, in base alla natura della questione, alla concettualizzazione di quello che può essere più utile, a considerazioni pratiche (come tempo, energia e opportunità), e alle variabili del singolo paziente (per esempio, il suo livello di motivazione e concentrazione, e le sue preferenze);

14. la Terapia Cognitiva utilizza una molteplicità di tecniche per modificare il modo di pensare, l’umore e il comportamento.In effetti, adattiamo strategie provenienti da varie modalità terapeutiche nell’ambito della struttura cognitiva. La scelta delle tecniche da utilizzare sarà influenzata dalla concettualizzazione del paziente (rilettura del problema in chiave cognitiva), dai tipi di problemi riportati e dagli obiettivi di ogni singola seduta. 

Per quali disturbi è indicata la Terapia Cognitivo Comportamentale?

Numerosi studi hanno dimostrato che la Terapia Cognitivo Comportamentale è efficace nel trattamento di una vasta gamma di disturbi psicologici:

• la depressione
• l’ansia e gli attacchi di panico
• il disturbo ossessivo-compulsivo
• le fobie
• disturbi del comportamento alimentare (anoressia, bulimia, obesità psicogena)
• le forme di stress post-traumatico (trauma emotivo e fisico/sessuale)
• disturbi del sonno
• i disturbi da dipendenza da alcool, droghe, affettiva, sessuale e da internet
• le disfunzioni sessuali
• problemi di coppia
• i disturbi di personalità
• il disturbo bipolare e la schizofrenia (combinata alla somministrazione appropriata di farmaci)

Quanto dura e come funziona la Terapia Cognitivo Comportamentale?

La Terapia cognitiva è attenta al fattore tempo. Un tempo si diceva che la TCC fosse una terapia di breve durata. La maggior parte dei pazienti con depressione e disturbi d’ansia richiedono un numero relativamente esiguo di sedute, ma per alcuni disturbi il trattamento necessario è assai più lungo.

Si cerca di far sì che la durata del trattamento sia più breve possibile compatibilmente con il raggiungimento degli obiettivi:

• aiutare il paziente a guarire dal suo disturbo;
• lavorare in direzione della realizzazione delle sue aspirazioni, dei suoi valori e obiettivi;
• risolvere i suoi problemi più urgenti;
• favorire una vita soddisfacente e piacevole;
• imparare abilità per favorire la resilienza e prevenire le ricadute.

Alcuni pazienti hanno bisogno di un trattamento molto più frequente e lungo. Talvolta, si tratta di pazienti che hanno subìto gravi traumi, o con disturbi cronici o resistenti al trattamento. Altri fanno abuso di sostanze, hanno disturbi di personalità, disturbo bipolare, disturbi alimentari o schizofrenia. Un anno di terapia, o persino due, potrebbero non essere sufficienti. Anche a terapia conclusa, potrebbero aver bisogno di sedute periodiche o di altri cicli di trattamento.

Le prime sedute vengono dedicate alla conoscenza dei problemi del paziente e alla costruzione della relazione terapeutica.

La fase di anamnesi (assessment cognitivo e comportamentale) viene condotta utilizzando, oltre al colloquio clinico, test psicodiagnostici ed è volta alla valutazione dello stato emotivo alla ricostruzione delle esperienze salienti della sua vita e alla chiara definizione dei suoi problemi attuali e dei suoi obiettivi.

Quando il caso e la diagnosi clinica saranno definiti, il terapeuta spiegherà i principi teorici e le finalità della terapia, illustrerà brevemente le tecniche che verranno utilizzate, nonché i tempi, i costi e le probabilità di successo della terapia, per quanto possibile.

Successivamente propone al paziente un contratto terapeutico, in cui riassumerà le sue valutazioni, prospetterà le sue ipotesi, formulerà delle interpretazioni degli eventi e condividerà la concettualizzazione cognitiva e comportamentale del caso.

Delineerà un progetto terapeutico, con strategie e obiettivi concreti, utili e raggiungibili, connessi con i problemi esplicitati dal paziente e coerenti con le sue aspettative.

Si procederà, poi, all’intervento terapeutico vero e proprio, in un clima di fiducia e di orientamento positivo al cambiamento.

Verso la fine della terapia, quando la persona si sentirà meglio, la frequenza delle sedute potrà essere diradata nel tempo fino alla conclusione. Potranno poi seguire delle sedute di richiamo (follow-up) a tre, sei e dodici mesi dalla conclusione della terapia.

Come si svolgono le sedute terapeutiche?

Di solito, le sedute si svolgono all’interno di uno studio con delle poltrone e un tavolino o una scrivania. Il terapeuta e il paziente sono seduti faccia a faccia, ma la loro posizione può eventualmente variare nel caso in cui vengano utilizzate determinate tecniche (rilassamento, role-playing, modeling, EMDR, MBSR ecc.). Le sedute durano circa un’ora, e la loro frequenza è settimanale (più raramente, bisettimanale). Il clima è disteso, empatico e collaborativo.

Oltre al colloquio, spesso in seduta si utilizzano alcuni materiali terapeutici, come test e questionari psicodiagnostici, diari giornalieri per la registrazione e il monitoraggio delle attività del cliente, schede per esercizi in studio e per i compiti a casa (homework). Gli homework vengono personalizzati per ciascun paziente per risultare allo stesso tempo utili e piacevoli e possono essere commentati in seduta o via e-mail.

Inoltre, l’Istituto Beck fornisce ai pazienti materiali di psico-educazione e biblioterapici specifici per ciascun disturbo. Dopo un rapido controllo dell’umore del paziente, si fissa un ordine del giorno, stabilendo gli argomenti da trattare in seduta.

I problemi saranno affrontati in maniera collaborativa e con le tecniche più appropriate. Successivamente si passerà all’assegnazione di alcuni compiti a casa, ovvero degli esercizi che il paziente svolgerà durante la settimana e che verranno discussi insieme nella seduta successiva.

L’ importanza degli homework nella Terapia Cognitivo Comportamentale

I Piani d’azione (tradizionalmente denominati “compiti a casa”) dovrebbero essere considerati parte integrante, non facoltativa, della TCC (Beck et al., 1979; Kazantzis et al., 2018; Tompkins, 2004).

Gli homework rappresentano una delle caratteristiche portanti della Terapia Cognitivo Comportamentale. Svolgendo gli homework a casa tra una seduta e l’altra, il paziente avrà la sensazione di essere proprio lui l’artefice del suo stare meglio perché sperimenta la capacità di ottenere dei cambiamenti e questo porta a un aumento del senso di autoefficacia. Inoltre “toccare con mano” ciò che viene fatto in seduta rafforza la credibilità e l’affidabilità nei confronti della terapia.

Non siamo a scuola! Gli homework vanno infatti concordati e non imposti. Sono coerenti con il lavoro fatto in seduta con il terapeuta, sono chiari e definitivi e in nessun modo saranno motivo di giudizio nei confronti del paziente.

Homework Cognitivi 

• Biblioterapia: letture che aiutano a capire meglio il proprio disagio psicologico;
• Ascolto: registrare le sedute in modo da poter riflettere sul loro contenuto anche dopo la seduta di terapia
• Scrittura: compilazione di schede e diari per imparare a riconoscere e rispondere ai propri pensieri in modo più efficace
• Immagini mentali: immaginare se stesso mentre affronta situazioni in cui teme di non poter riuscire

Homework Comportamentali 

• Programmazione delle attività: incrementare le attività e ridurre la ruminazione su pensieri negativi
• Compiti graduali: scomporre i problemi in passi più piccoli e gestibili
• Esperimenti comportamentali: testare i propri pensieri e le proprie convinzioni

Gli homework andrebbero creati su misura per il singolo paziente e fissati in maniera collaborativa. Se opportunamente assegnati e completati, lo faranno progredire più velocemente e gli permetteranno di fare pratica con tecniche di cui avrà bisogno quando la terapia sarà conclusa.

Si devono assumere dei farmaci?

L’uso appropriato di psicofarmaci non è escluso nella Terapia Cognitivo Comportamentale, anzi, per alcuni disturbi specifici, la terapia risulta più efficace se associata all’assunzione di farmaci. Ciò dipenderà dalla natura e dalla gravità del disturbo lamentato dal cliente.

In alcuni casi, il terapeuta potrà ritenere utile un consulto psichiatrico, ed eventualmente potranno concordare la prescrizione di farmaci. L’assunzione e gli effetti dei farmaci verranno discussi nelle sedute terapeutiche.

Come capire se la terapia sta funzionando?

La maggior parte delle persone che si sottopone a un trattamento terapeutico sperimenta un miglioramento già entro le prime tre-quattro settimane dall’inizio della terapia, a condizione che frequenti le sedute con motivazione e si impegni con costanza nei compiti a casa.

I benefici della terapia potranno essere verificati attraverso la somministrazione periodica di alcuni test finalizzati a misurare lo stato emotivo del paziente.