Suicidalità nei disturbi dell’umore

Il concetto di “perdita” risulta centrale sia nella depressione che nel disturbo bipolare, a cui si sommano sentimenti di disperazione e inaiutabilità che portano la persona a credere di non avere più via d’uscita da quello che sembra essere un dolore emotivo intollerabile, tanto da arrivare a pensare al suicidio. I pensieri ricorrenti di morte e di suicidio derivano dalla convinzione che, in ogni caso, non valga più la pena vivere.

Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina e possono avere diversi livelli gravità:

• Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta
• Disinteresse per la vita e desiderio di morire
• Idee di suicidio
• Propositi di suicidio
• Formulazione di piani di suicidio
• Gesto suicidiario

Nonostante il comportamento suicidario (suicidio e tentativo di suicidio) sia un comportamento umano complesso e multicausale, associato a numerosi fattori di rischio e protettivi, un episodio depressivo maggiore non trattato è il fattore di rischio più importante. Fino al 15% dei pazienti con disturbi dell’umore (depressione maggiore e disturbo bipolare I e II) muore suicida e la metà di essi commette almeno un tentativo di suicidio nel corso della vita. Il comportamento suicidario in pazienti con disturbo dell’umore si manifesta quasi esclusivamente durante un episodio depressivo maggiore acuto e grave, meno frequentemente durante un episodio affettivo misto o in mania disforica, e molto raramente nel corso di mania euforica, ipomania, ed eutimia. Ciò suggerisce che il comportamento suicidario in pazienti con disturbi dell’umore sia un fenomeno stato e gravità dipendente.

I clinici, al fine di identificare con più facilità pazienti con disturbo dell’umore ad alto rischio di suicidio, dovrebbero sempre tener conto di quelli che sono i fattori di rischio suicidario legati sia alla patologia che alla struttura di personalità, come:

• Ideazione suicidaria
• Precedenti tentativi di suicidio
• Abuso di sostanze
• Tendenze impulsive e/o aggressive
• Irrequietezza e/o agitazione psicomotoria
• Senso di perdita di speranza
• Insonnia persistente
• Gravi eventi di perdite
• Traumi gravi subiti
• Senso di disperazione
• Atteggiamento di rassegnazione
• Situazioni di disagio economico, disoccupazione, stato di povertà-crisi finanziarie, perdita del lavoro
• Situazioni di emarginazione, solitudine, mancanza di sostegno sociale, stigma associato al bisogno di chiedere aiuto, convinzioni legate al credo religioso o ad aspetti strettamente culturali, oltre che informazioni specifiche sulla famiglia e la storia personale.

Un trattamento appropriato in acuto e a lungo termine dei disturbi depressivi, che includa metodi sia farmacologici sia non farmacologici, riduce marcatamente il rischio di suicidio commesso e tentato, anche in una popolazione così ad alto rischio.

Essendo la prevalenza dell’episodio depressivo maggiore unipolare del 12%-17% e dei disturbi bipolare I e II del 1.3%-5% nel corso della vita (Rihmer & Angst, 2005), questi sono fra le patologie psichiatriche più frequenti e anche quelle potenzialmente più pericolose per la vita (Angst, Angst, Gerber-Werder, & Gamma, 2005; Goodwin & Jamison, 2007; Hawton, Sutton, Haw, Sinclair, & Harris, 2005; Rihmer, 2005).

Ai fattori di rischio possono aggiungersi dei fattori precipitanti che aumentano le probabilità che una persona depressa possa pensare al suicidio:

• Licenziamento
• Tracollo finanziario
• Perdita di una persona cara, della casa, della libertà
• Cambiamenti radicali del proprio status economico e sociale
• Rottura di una relazione significativa
• Grave malattia

In riferimento esclusivamente ai 10 studi clinici (comprendenti più di 3.100 pazienti) nei quali pazienti unipolari e bipolari (I+II) erano stati analizzati separatamente, il tasso di precedenti/e tentativi/o di suicidio nel corso della vita era molto più alto nei pazienti bipolari (I+II; media: 28%; intervallo: 10%-61%) che nei depressi unipolari (media: 13%; intervallo: 9%-30%) (Rihmer, 2005). Un ulteriore studio prospettico a lungo termine ha anche trovato che il tasso di tentativi di suicidio durante il follow-up era più del doppio nei bipolari (I+II) rispetto ai pazienti unipolari (Tondo, Lepri & Baldessarini, 2007). In uno studio recente condotto da Shams-Alizadeh et al. (2018), le donne probabilmente tentano il suicidio più degli uomini e gli ormoni sessuali o il ciclo mestruale possono essere associati a tentativi di suicidio. Ci sono dibattiti riguardanti la correlazione del disordine disforico premestruale (PMDD) e comportamenti suicidari. L’obiettivo di questo studio era di esaminare se la PMDD fosse associata a tentativi di suicidio poiché gli ormoni sessuali sono stati aggiunti come variabili nella sua patogenesi. È emerso che c’è una frequenza significativamente più alta di PMDD nei tentati suicidi rispetto ai controlli (P = 0,001); mentre nessuna differenza notevole è stata osservata nella frequenza della sindrome premestruale (PMS) tra i due gruppi (P = 0,294) e il tentativo di suicidio non è correlato al ciclo mestruale (P = 0,52). Questo studio suggerisce che la PMDD può essere associata a tentativi di suicidio, tuttavia non è correlata al ciclo mestruale. Nessuna relazione è stata trovata tra PMS e atti suicidi.

Anche se il comportamento suicidario (suicidio compiuto e tentativo di suicidio) è molto raro in assenza di disturbi mentali maggiori concomitanti, non è la conseguenza lineare e diretta di questi. È un comportamento umano molto complesso e multicausale, che comprende alcune caratteristiche di personalità, così come diverse componenti psicosociali e culturali che giocano un ruolo importante, non solo nello sviluppo dei processi suicidari, ma anche nel riconoscimento e nella gestione del rischio suicidario.

Il suicidio compiuto e il tentativo di suicidio sono due fenomeni diversi, ma che si sovrappongono notevolmente: più di un terzo di coloro che compiono il suicidio ha tentato di uccidersi almeno una volta in precedenza, e il primo tentativo (anche se il metodo usato è non violento o non letale) aumenta in modo significativo il rischio di suicidio futuro; ciò è dovuto in parte al fatto che chi ripete i tentativi di suicidio spesso passa da un metodo non violento ad uno violento e da non letale a letale (Goodwin & Jamison, 2007; Rihmer, 2007; Rihmer, et al., 2007).

Durante un episodio depressivo maggiore grave (melanconico) i pazienti possono sperimentare perdita di speranza, ideazione suicidaria, senso di colpa, agitazione psicomotoria, insonnia, perdita di appetito e di peso; tale quadro sintomatologico, se preceduto da un tentativo di suicidio recente, rappresenta una condizione clinica decisamente allarmante per la messa in atto di un comportamento suicidario (Akiskal, Benazzi, Perugi, & Rihmer, 2005; Angst, et al., 2005; Goodwin & Jamison, 2007; Hawton, et al., 2005; Oquendo, Galfaly, Russo, Ellis, Grunebaum, et al., 2004; Rihmer, 2005, 2007).

Il rischio di suicidio, sia tentato che compiuto, aumenta anche in presenza di componenti depressive atipiche (Sànchez-Gistau, Colom, Mané, Romero, Sugranyes, et al., 2009) e di episodi depressivi misti presenti in pazienti affetti da depressione unipolare e bipolare in una percentuale che va dal 30% al 60% (Akiskal et al., 2005; Benazzi, 2006; Goldberg, Perlis, Bowden, Thase, Miklowitz, et al., 2009; Rihmer et al., 2007; Valtonen et al., 2008).

Altri studi suggeriscono anche che componenti depressive atipiche (Sànchez-Gistau, Colom, Mané, Romero, Sugranyes, et al., 2009) ed episodi depressivi misti (depressione maggiore in aggiunta a tre o più sintomi ipomaniacali intra-depressivi concomitanti, che corrisponde altamente alla categoria di “depressione agitata”), che sono presenti nei depressi maggiori unipolari e bipolari in una percentuale che va dal 30% al 60% (Akiskal et al., 2005; Benazzi, 2006; Goldberg, Perlis, Bowden, Thase, Miklowitz, et al., 2009), aumentano sostanzialmente il rischio di suicidio sia tentato sia compiuto (Akiskal et al., 2005; Goldberg et al., 2009; Rihmer et al., 2007; Valtonen et al., 2008).

In generale, nei pazienti affetti da disturbo bipolare il rischio suicidario nell’arco di vita è di circa 15 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Il rischio di suicidio è elevato nei pazienti bipolari, in particolare quando manifestano un episodio depressivo grave, o uno stato misto, però il comportamento suicidario in questi pazienti non è ristretto esclusivamente agli episodi depressivi. In contrasto con la classica mania (euforica), in cui le tendenze suicidarie sono estremamente rare, pensieri e tentativi suicidari sono relativamente comuni in pazienti con episodio affettivo misto e mania disforica. Ciò supporta il comune senso clinico secondo cui il comportamento suicidario nei pazienti bipolari è collegato alla sintomatologia depressiva (Angst, et al., 2005; Goodwin & Jamison, 2007; Valtonen, et al., 2008).

Diversi autori (Laster, 1998; Szanto, et al., 1998, Beck, et al., 1975) sottolineano come la presenza del sentimento di disperazione e di impotenza rappresentino indici da tenere in considerazione per il rischio suicidario nei pazienti bipolari. La fase maniacale/ipomaniacale rimanda ai pazienti l’idea di essere efficaci, geniali, instancabili, creativi, interessanti e per tali caratteristiche è uno stato che si tende a desiderare e mantenere nel tempo. Quando il paziente bipolare transita nella fase depressiva percepisce la forte discrepanza con lo stato precedente, motivo per cui inizia a considerarsi pigro, debole, incompetente, prova colpa per la mancanza di motivazione ed interesse; restando polarizzato cognitivamente e affettivamente su questa immagine negativa di sé e sull’idea che lo stato precedente non tornerà più, cade nell’immobilismo più totale, niente è più in divenire e il suicidio viene visto come l’unico atto per fronteggiare il vuoto della vita e la perdita di speranza. Sono, inoltre, da tenere in considerazione anche alcune componenti della personalità, le quali giocano un ruolo significativo nel comportamento suicidario: tratti di personalità impulsivi/aggressivi sembrano essere particolarmente potenti in correlazione con perdita di speranza e pessimismo (Oquendo et al., 2004; Sarchiapone, Jaussent, Roy, Carli, Guillaume, et al., 2009), aumentando considerevolmente il rischio di comportamento suicidario in pazienti con disturbo dell’umore.

In pazienti con depressione maggiore, la ciclotimia/il temperamento ciclotimico (una condizione cronica caratterizzata da numerosi episodi ipomaniacali e molti periodi di sintomi depressivi) erano significativamente correlati al comportamento (tentativi) e all’ideazione suicidaria nel corso della vita e attuali sia nei campioni adulti sia in quelli pediatrici (Akiskal, Hantouche, & Allilare, 2003). In contrasto con la miriade di studi di ricerca sui fattori di rischio di suicidio, si sa molto meno su ciò che protegge da un comportamento suicidario.

Uno dei fattori protettivi per il suicidio maggiormente studiati nei disturbi dell’umore è il trattamento farmacologico acuto e a lungo termine che risulta in un abbassamento significativo di tutte le forme di comportamento suicidario in questa popolazione di pazienti ad alto rischio (Angst et al., 2005; Baldessarini et al., 2006).

Ciò sottolinea il ruolo potenzialmente fondamentale degli operatori del servizio sanitario nella prevenzione del suicidio. Indubbiamente, i programmi di formazione sulla depressione in medicina generale mostrano risultati promettenti. Seguendo il pionieristico Swedish Gotland Study, diversi studi (il Nuremberg Alliance Against Depression, lo Swedish Jamtland Study, e il Hungarian Kiskunhalas GP-Suicide Prevention Study) hanno dimostrato che la formazione dei medici generici nella diagnosi e nel trattamento della depressione, in particolare combinati con l’educazione pubblica, migliora l’identificazione e il trattamento dei disturbi depressivi e, di conseguenza, ci sono meno tentativi di suicidio e suicidi compiuti nelle aree coperte da medici generici formati (Szàntò, Kalmàr, Hendin, Rihmer, & Mann, 2007).

La prevenzione del suicidio in pazienti con disturbo depressivo è una grande sfida per chiunque si prende cura di, o ha contatti con, pazienti psichiatrici. Il ruolo del sistema sanitario nella prevenzione del suicidio varia in funzione del setting (per esempio, setting psichiatrici contro assistenza sanitaria di base), con i centri specializzati nella prevenzione del suicidio (dove esistono) che giocano un ruolo molto importante. Dato che il comportamento suicidario in pazienti con disturbi depressivi è fortemente correlato ad un episodio depressivo maggiore grave, e che i depressi inizialmente suicidi diventano non-suicidi con un trattamento antidepressivo, è logico assumere che una farmacoterapia della depressione acuta e a lungo termine di successo riduca marcatamente il rischio di comportamento suicidario.

In altre parole, la farmacoterapia antidepressiva diminuisce ed elimina il comportamento suicidario nella grande maggioranza dei pazienti depressi, ma può esacerbare la depressione (e di conseguenza può “indurre” la suicidalità) in una sotto-popolazione ridotta, ma vulnerabile. L’uso concomitante di stabilizzatori dell’umore e/o antipsicotici atipici, così come di ansiolitici nei depressi bipolari overt o covert, potrebbe eliminare o ridurre al minimo la possibilità di questi effetti “iatrogeni” indesiderati (Akiskal, 2007).

La farmacoterapia, comunque, è un metodo necessario ma non sufficiente per ridurre il comportamento suicidario nei pazienti depressi. Ci sono evidenze scientifiche del fatto che anche psicoterapie concomitanti focalizzate sulla depressione migliorano la compliance dei pazienti e aumentano l’efficacia della farmacoterapia, e potrebbero quindi contribuire alla prevenzione del suicidio per pazienti con gravi disturbi unipolari e bipolari ricorrenti (Fountoulakis, Gonda, Siamouli, & Rihmer, 2009). Tenuto conto del marcato deficit di autostima o di identità nel disturbo bipolare, il lavoro di ristrutturazione cognitiva tipico della psicoterapia cognitivo – comportamentale, in associazione ad una adeguata psicoeducazione al disturbo e una terapia che coinvolga i familiari, aiuta il paziente bipolare a ricostruire un senso del sé più solido e a ridurre, così, anche il rischio di mettere in atto un comportamento suicidario.

Nonostante il riconoscimento e la gestione dei disturbi depressivi, inclusa la rilevazione del rischio di suicidio, siano migliorati in modo sostanziale negli ultimi decenni, il problema principale nella pratica clinica quotidiana rimane lo stesso: la sotto-diagnosi e il sotto-trattamento dei disturbi dell’umore sia con la farmacoterapia sia con interventi psicoterapeutici. La diagnosi errata di un episodio depressivo in un disturbo bipolare come depressione unipolare, che porta a trattamenti acuti e a lungo termine inadeguati, è ancora abbastanza comune. L’identificazione accurata della natura unipolare o bipolare di un episodio depressivo è cruciale perché una monoterapia antidepressiva (non protetta da stabilizzatori dell’umore) può aggravare il corso a breve e lungo termine della malattia, includendo l’aumento del rischio di comportamento suicidario.

Secondo l’OMS ogni anno si tolgono la vita circa un milione di persone con patologia depressiva; numeri che crescono esponenzialmente (di circa venti volte) se si considerano i tentativi di suicidio falliti. Il suicidio rientra nell’elenco delle prime dieci cause di morte collocandosi, se si prende in considerazione la fascia di età compresa tra i 15 e i 35 anni, tra le prime tre cause di morte nei giovani.

Per quanto riguarda i dati sulla popolazione adulta, da alcune ricerche emerge che circa il 10% dei pazienti depressi ha compiuto un tentativo di suicidio nel corso della storia clinica del disturbo.

Le idee di morte possono essere più o meno gravi: se hai pensato o stai pensando al suicidio ti invitiamo a contattare quanto prima uno psichiatra o uno psicoterapeuta.

Suicidalità – Riferimenti

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