Caratteristiche della Bulimia Nervosa
“Mi ricordo, come fosse ora, quel giorno in cui per la prima volta guardai l’enorme quantità di cibo che avevo comprato al supermercato sentendomi quasi una ladra… l’adrenalina e uno strano stato di eccitazione mi rendevano euforica e solo per un attimo pensai: “Sono felce; mai stata così bene, mai provato queste sensazioni… posso farlo quando voglio e quindi posso stare così bene ogni volta che ne ho voglia e quindi ho trovato il modo, la soluzione per soddisfarmi senza freni… ma non è sano… ma ne dovrei fare a meno? Ma ne dovrò fare a meno? Ma ne potrei fare a meno? No… ma… non importa. Cominciai a mangiare tutto quello che avevo comprato e poi vomitai tutto.”
Da “La casa delle bambine che non mangiano” di Laura Dalla Ragione
La Bulimia Nervosa è caratterizzata principalmente da 3 aspetti:
- ricorrenti episodi di abbuffatache presentano le seguenti caratteristiche:
- mangiare in un determinato periodo di tempo (per esempio due ore) una quantità di cibo maggiore rispetto a quella mangiata dalla maggior parte delle persone nello stesso arco di tempo
- sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando)
Durante le abbuffate, la persona mangia solitamente cibi “evitati” durante l’alimentazione di tutti i giorni (cibi fobici, considerati “ingrassanti”). Spesso non riesce a ricordare tutto ciò che ha mangiato e riferisce di sperimentare uno stato di trance, come se il comportamento fosse automatico e non fosse la persona a voler compiere quell’atto.
Le abbuffate avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile, e finiscono quando la persona si sente sgradevolmente piena.
Gli episodi di abbuffata sono il prodotto di uno o più di 5 processi ben definiti (Fairburn, 2008):
- restrizione dietetica calorica e/o sottopeso
- rompere una regola dietetica
- eventi avversi e/o emozioni
- pensare di eliminare le calorie con i comportamenti di compenso
- essere disinibiti (per es. assunzione di alcool)
Nel caso in cui le abbuffate siano il prodotto di emozioni, la persona imparerà ad usare l’abbuffata tutte le volte che proverà un’emozione ritenuta ingestibile per regolarla e attenuarne gli effetti.
I resoconti tratti dalle sedute di psicoterapia evidenziano come al termine di un’abbuffata la persona provi sollievo immediato dall’emozione. I “costi” dell’abbuffata arriveranno solo in un secondo momento (sentimenti di autosvalutazione e umore disforico). Questo meccanismo (rinforzo negativo) farà si che il comportamento sarà ripetuto tutte le volte che la persona sperimenterà un’emozione ritenuta intollerabile.
In questi casi l’abbuffata è considerata una strategia disfunzionale di regolazione emotiva (Safer et al., 2019).
- Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorieper prevenire l’aumento di peso. Tra le condotte compensatorie più comuni c’è il vomito autoindotto. Altri metodi di compensazione sono l’uso di lassativi, diuretici o enteroclismi (clisteri), il digiuno e l’attività fisica eccessiva
- Eccessiva valutazione del peso e della forma corporea. Le persone che soffrono di Bulimia Nervosa attribuiscono un’importanza fondamentale al peso e alle forme corporee e si valutano principalmente in relazione a questi due aspetti
Un’ulteriore caratteristica distintiva delle persone con Bulimia Nervosa è il senso di vergogna che provano rispetto ai loro problemi alimentari. La vergogna spinge a nascondere i sintomi evitando, ad esempio, le situazioni sociali in cui si sta a tavola con gli altri, oppure quando queste situazioni non si possono evitare manifestando estrema ansia e irritabilità.
Per poter fare diagnosi di bulimia nervosa è necessario che le abbuffate e i metodi di compenso siano presenti almeno una volta alla settimana per almeno 3 mesi secondo diversi livelli di gravità:
- Lieve: 1-3 episodi a settimana
- Moderata: 4-7 episodi a settimana
- Grave: 8-13 episodi a settimana
- Estrema: 14 o più episodi a settimana
Gli individui con bulimia nervosa possono essere in una condizione di normopeso, sovrappeso, molto raramente obesità.
Oltre il 70 % delle persone con disturbo dell’alimentazione riceve la diagnosi di una comorbilità per un altro disturbo mentale. I disturbi che coesistono con maggiore frequenza sono (Dalle Grave et al., 2019):
- Disturbi d’ansia (≥ 50%)
- Disturbi dell’umore (≥ 40%)
- Autolesionismo (≥ 20%)
- Disturbo da uso di sostanze (≥ 10%)
Secondo il DSM-5 la comorbilità con i disturbi di personalità più frequente è quella con il disturbo borderline di personalità e con il disturbo dipendente di personalità.
Insorgenza, decorso e remissione
La Bulimia Nervosa insorge comunemente durante l’adolescenza o la prima età adulta, con un picco di incidenza tra i 18 e i 25 anni.
È un disturbo prevalentemente femminile tuttavia 1 caso su 8 si verifica nel sesso maschile. La bulimia nervosa colpisce lo 0,8-2,6% delle donne e lo 0,1-0,2% degli uomini (Silen et al., 2022).
Uomini e donne possono manifestare il disturbo in modo diverso. Si pensa che le donne cerchino principalmente una figura snella e la riduzione del peso, gli uomini invece una corporatura muscolosa (Halbeisen et al., 2024).
L’esordio è spesso associato a eventi stressanti definiti precipitanti. Tra gli eventi precipitanti più comuni ci sono la pubertà, cambiamenti scolastici, traslochi, rotture, lutti, ricevere critiche negative sul proprio aspetto fisico, insoddisfazione per il peso e le forme corporee, iniziare una dieta, il trauma e l’abuso sessuale.
Per quel che riguarda il decorso, dopo la prima manifestazione la bulimia nervosa tende a mantenersi anche se può variare in termini di gravità. Circa il 20% dei casi di bulimia nervosa può trasformarsi in disturbo da binge eating o altri disturbi alimentari sottosoglia, il passaggio all’anoressia nervosa è meno frequente. Più del 20% delle pazienti ha un decorso cronico (Dalle Grave et al., 2019).
I periodi di remissione più lunghi di un anno sembrano essere quelli associati a un miglior esito a lungo termine.
Aspetti biologici della Bulimia Nervosa
Il ruolo dei neurotrasmettitori: serotonina e dopamina
Le sostanze chimiche che regolano il nostro cervello, chiamate neurotrasmettitori, giocano un ruolo chiave nella bulimia. Due in particolare, la serotonina e la dopamina, sembrano essere coinvolte nei meccanismi che portano agli episodi di abbuffata e ai comportamenti di compensazione.
La serotonina è fondamentale per la regolazione dell’appetito e dell’umore. Alcuni studi suggeriscono che le persone con BN potrebbero avere un’alterazione nel sistema serotoninergico, che le porta a cercare il cibo come una sorta di “auto-medicazione” per regolare le emozioni (Nicolaisen‐Sobesky et al., 2024).
La dopamina, invece, è legata ai meccanismi di piacere e ricompensa. Normalmente, quando mangiamo qualcosa di buono, il cervello rilascia dopamina, facendoci provare una sensazione di gratificazione. Nelle persone con BN, però, questo sistema potrebbe non funzionare in modo corretto, portandole a ricercare compulsivamente il cibo senza mai sentirsi realmente soddisfatte (Grob et al., 2012; Avena & Bocarsly, 2012). Inoltre, alcuni studi dimostrano che il consumo ripetuto di cibi molto appetibili può alterare ulteriormente il sistema dopaminergico, rinforzando il comportamento di abbuffata (Sinclair et al., 2015).
Cosa succede nel cervello di chi soffre di bulimia
Le moderne tecniche di neuroimaging (come la risonanza magnetica funzionale, fMRI) ci permettono di osservare in tempo reale cosa accade nel cervello di chi soffre di bulimia. Ecco alcune delle scoperte più interessanti:
Quando una persona con BN vede o pensa a cibi molto calorici, alcune aree del cervello legate alla ricompensa e al piacere (come la corteccia prefrontale e il nucleo accumbens) si attivano molto più rispetto a chi non soffre del disturbo (Bohon & Stice, 2010).
Al contrario, quando la stessa persona sta effettivamente mangiando, le aree coinvolte nel controllo e nella regolazione delle emozioni (come la corteccia prefrontale e l’insula) sembrano funzionare meno del normale. Questo potrebbe spiegare perché le persone con BN trovano difficile smettere di mangiare una volta iniziata un’abbuffata (Bohon & Stice, 2010).
Perché la bulimia è così difficile da superare
Oltre ai fattori neurobiologici, la BN è legata anche a difficoltà cognitive ed emotive. Alcune ricerche suggeriscono che chi soffre di bulimia potrebbe avere:
- Problemi nelle funzioni esecutive, ovvero difficoltà a pianificare, controllare gli impulsi e prendere decisioni razionali nei momenti di stress (Eynde et al., 2011)
- Difficoltà nella regolazione emotiva, il che significa che il cibo viene usato come strumento per gestire ansia, tristezza o altre emozioni negative
Bulimia e dipendenza: un legame inaspettato
Molti studi hanno evidenziato una forte somiglianza tra la BN e le dipendenze da sostanze. Entrambe le condizioni coinvolgono circuiti cerebrali simili e presentano difficoltà nel controllo degli impulsi (Umberg et al., 2012; Kas & Adan, 2010). Questo potrebbe spiegare perché per alcune persone sia così difficile interrompere il ciclo abbuffata-condotta di eliminazione: il cervello “impara” a ripetere questi comportamenti, proprio come avviene con le dipendenze da droghe o alcol.
Assessment e trattamento
Per la creazione di un buon piano terapeutico è fondamentale un assessment che comprenda sia gli aspetti psicologici sia medici. Pertanto, tale valutazione dovrà includere:
- raccolta della storia clinica del paziente con particolare attenzione alle caratteristiche dei sintomi legati alla bulimia nervosa
- raccolta di informazioni che riguardano complicazioni mediche presenti e possibili fattori di rischio clinici
- raccolta di informazioni inerenti possibili fattori predisponenti e precipitanti: familiarità con disturbi alimentari, stile di attaccamento, problemi interpersonali
- valutazione di possibili comorbidità psichiatriche (ansia, depressione, rischio suicidario, disturbi di personalità)
Il trattamento di tutti i disturbi dell’alimentazione dovrà essere multidisciplinare e sarà caratterizzato da terapia nutrizionale, psicoterapia e trattamento farmacologico (se necessario).
L’intervento medico in caso di comorbidità con patologie come l’ipopotassemia (mancanza di potassio) e la disidratazione, la creazione di un regime alimentare regolare che diminuisca in breve gli episodi di abbuffate e vomito, la psicoeducazione e il supporto alla persona e alla famiglia in tutte le varie fasi del trattamento sono elementi fondanti il trattamento integrato e multidisciplinare.
L’assistenza psichiatrica ospedaliera è meno spesso presa in considerazione per la bulimia nervosa, a meno che non ci siano problemi di salute in comorbidità come depressione grave, ideazione suicidaria, squilibrio elettrolitico o abuso di lassativi (Balasundaram & Santhanam, 2023).
La terapia nutrizionale richiede una valutazione attenta degli elettroliti e l’impostazione di un’alimentazione strutturata e regolare. Anche la sostituzione di vitamine e minerali è parte integrante della terapia nutrizionale. Le linee guide scientifiche consigliano integratori orali multivitaminici e multiminerali. Ad esempio, lo zinco aumenta il tasso di recupero e aiuta a migliorare l’ansia e la depressione (Balasundaram & Santhanam, 2023).
Per quanto riguarda la psicoterapia, nessun altro orientamento come quello cognitivo-comportamentale ha ottenuto risultati significativi sulla bulimia nervosa, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E Cognitive behavior therapy Enhanced, Fairburn 2018). Per ridurre il sintomo dell’abbuffata e del vomito si è rivelato molto efficace un adattamento dello skills training DBT (Dialectical Behavior Therapy) di Marsha Linehan che fornisce gli strumenti per regolare le emozioni. Il training propone l’insegnamento di abilità di mindfulness, regolazione emotiva e tolleranza della sofferenza utili per gestire l’alimentazione emotiva e imparare a regolare le emozioni in modo funzionale (Safer et al., 2019).
Per quanto riguarda, invece, il trattamento psicofarmacologico, gli antidepressivi come la fluoxetina, l’amitriptilina, l’imipramina riducono il comportamento di abbuffata, migliorano le abitudini alimentari e diminuiscono la preoccupazione per il cibo e il peso. La fluoxetina è l’unica approvata dalla FDA (Food and Drug Administration).
Riferimenti
- Avena, N., & Bocarsly, M. (2012). Dysregulation of brain reward systems in eating disorders: Neurochemical information from animal models of binge eating, bulimia nervosa, and anorexia nervosa. Neuropharmacology, 63(1), 87-96. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2011.11.010
- Balasundaram, P., & Santhanam, P. (2023, June 26). Eating disorders. In StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.
- Bohon, C., & Stice, E. (2010). Reward abnormalities among women with full and subthreshold bulimia nervosa: A functional magnetic resonance imaging study. International Journal of Eating Disorders, 44(7), 585-595. https://doi.org/10.1002/eat.20869
- Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2022). Cognitive behaviour therapy for adolescents with eating disorders: An effective alternative to the disease-based treatments. IJEDO, 4, 1-5.
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- Dalle Grave, R., Dametti, L., Conti, M., Bersan, C., Dalle Grave, A., & Calugi, S. (2022). Day-hospital enhanced cognitive behavior therapy for adults with eating disorders: Immediate and follow-up effects. International Journal of Eating Disorders, 55(1), 125-130.
- Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Calugi, S. (2019). La gestione dei casi complessi nei disturbi dell’alimentazione. Verona: Positive Press.
- Eynde, F., Guillaume, S., Broadbent, H., Ståhl, D., Campbell, I., Schmidt, U., … & Tchanturia, K. (2011). Neurocognition in bulimic eating disorders: A systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 124(2), 120-140. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2011.01701.x
- Fairburn, C. (2014). Vincere le abbuffate. Milano: Raffaello Cortina Editore.
- Fairburn, C. (2018). La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Firenze: Erickson.
- Grob, S., Pizzagalli, D., Dutra, S., Stern, J., Mörgeli, H., Milos, G., … & Hasler, G. (2012). Dopamine-related deficit in reward learning after catecholamine depletion in unmedicated, remitted subjects with bulimia nervosa. Neuropsychopharmacology, 37(8), 1945-1952. https://doi.org/10.1038/npp.2012.41
- Halbeisen, G., Laskowski, N., Brandt, G., Waschescio, U., & Paslakis, G. (2024, February 9). Eating disorders in men. Dtsch Arztebl Int, 121(3), 86-91.
- Kas, M., & Adan, R. (2010). Animal models of eating disorder traits. Current Topics in Behavioral Neurosciences, 209-227. https://doi.org/10.1007/7854_2010_84
- Nicolaisen‐Sobesky, E., Balajoo, S., Mahdipour, M., Mihalik, Á., Hoffstaedter, F., Mourão-Miranda, J., … & Genon, S. (2024). Cardiometabolic health, cortical thickness, and neurotransmitter systems: A large-scale multivariate study. https://doi.org/10.1101/2024.06.14.599066
- Safer, D. L., Adler, S., & Masson, P. C. (n.d.). L’alimentazione emotiva: La soluzione DBT per rompere il ciclo di abbuffate e restrizioni.
- Sinclair, E., Culbert, K., Gradl, D., Richardson, K., Klump, K., & Sisk, C. (2015). Differential mesocorticolimbic responses to palatable food in binge eating prone and binge eating resistant female rats. Physiology & Behavior, 152, 249-256. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2015.10.012
- Umberg, E., Shader, R., Hsu, L., & Greenblatt, D. (2012). From disordered eating to addiction. Journal of Clinical Psychopharmacology, 32(3), 376-389. https://doi.org/10.1097/jcp.0b013e318252464f
